Sélection des Médicaments pour la Prise en Charge des

Sélection des Médicaments pour
la Prise en Charge des PVVIH/SIDA
Dr Vincent HABIYAMBERE, OMS/ Département du VIH/SIDA
Dr Bianca Kamps, IDA HIV Group
Dakar, Sénégal, Mars 2006
Plan de la Présentation
•
Éléments fondamentaux du processus de
sélection des médicaments.
•
Rappel sur les principes du traitement du
VIH/SIDA
–
–
–
Éléments fondamentaux et les objectifs
Traitement des infections par le VIH dans divers
groupes de population.
Traitement des infections opportunistes (IO).
Éléments de Base
du Processus de Sélection
• Comité de sélection multidisciplinaire
• Choix des médicaments d’après des
critères préétablis.
• Sélection doit être basée sur les
directives de prise en charge et de
traitement
• Prise en considération des combinaisons
d’ARV pour optimiser
l’adhésion au traitement.
Toute PVVIH n'a pas besoin d'ARVs: tout
dépend de la progression de l'infection
Prévention:
ABC, UP, PEP, IST, IDU,
Sécurité transfusion, PTME, IEC, etc.
Soins palliatifs
ARVs
Prevention & Treatment
IOs (eg.TB)
Appui Psycho - social
Conseil, dépistage volontaire (CDV)
Non-infect Asymptomat.
HIV
IO
SIDA
Progression du VIH
Terminal
Produits Essentiels pour la prise en
charge médicale et Traitement
Antirétroviral (TAR)
•
•
•
•
Matières et réactifs essentiels aux tests
de VIH et autres examens de labo.
Médicaments essentiels contre les
infections opportunistes.
Médicaments de la douleur, des soins
palliatifs.
ARVs.
Six objectifs thérapeutiques du
traitement du VIH/SIDA
1.
Réduction de la morbidité et de
la mortalité liées au VIH.
2. Amélioration de la qualité de vie.
3. Rétablissement et préservation
des fonctions immunologiques.
4.
5.
6.
Suppression maximale et durable de la
reproduction virale.
Réduction du besoin d’intervention et d’aide
médicale.
Prévention et réduction des souches
résistantes aux médicaments contre le VIH
et les infections opportunistes.
Mesures d'accompagnement au
Traitement
•
•
•
•
•
Appui psycho - social adéquat
Ravitaillement adéquat en nourriture.
Formation du personnel et
renforcement des structures (ex.
jumelage ESTHER)
Éducation appropriée du patient sur
l’adhésion au traitement et les effets
secondaires
Disponibilité d’un plateau technique
adéquat pour le suivi.
Traitement du VIH dans divers
groupes de population
• Adultes et adolescents
• Femmes enceintes ou femmes en âge
de procréer
• Enfants
• Personnes atteintes de co-infection:
tuberculose et VIH.
• Travailleurs de la santé et des services
d’urgence (exposition accidentelle)
• Victimes d’agression sexuelle.
Les recommandations de l'OMS pour
une approche de santé publique
• Traitement ARV standardisé pour le passage à
l'échelle:
Š Plus facile pour la formation du
personnel
Š Approvisionnement plus facile car limité
à un nombre limité des produits
Š Efficacité plus facilement évaluée
Š Suivi des patients plus simple
L' approche de santé publique
Quatre questions principales:
1. Quand commencer le traitement?
2. Quels produits utiliser?
3. Quand faut-il changer de traitement?
4. Comment faire le suivi du traitement?
1. Quand commencer le traitement
• Si test CD4 disponible: commencer TARV si:
– CD4 < 200 cellules/ml
– CD4 entre 200 – 350 cell/ml, ARV à envisager avant
que CD4<200
– Stade III si CD4 <350
– Stade IV quel que soit le niveau de CD4
• Si test CD4 non disponible :
– Stade clinique III & IV
– Stade clinique II si TLC <1200
* TLC=total lymphocyte count
2. Quels médicaments utiliser?
• Le consensus a été atteint sur ce
sujet:
– Il faut minimum 3 ARVs pour traiter le HIV
– 2 ARVs ne sont pas recommandés pour le
traitement du VIH car inefficaces et il y a
risque de résistance.
Traitement de première intention
le principe
2 Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse
(2 INTI)
+
1 Inhibiteur non-nucléosidique de la transcriptase inverse
(1 INNTI)
Liste des ARVs (liste de l'OMS)
Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (2
INTI)
• abacavir (ABC)
• didanosine (ddI)
• lamivudine (3TC)
• stavudine (d4T)
• zidovudine (ZDV or AZT)
• Emtricitabine (FTC)
Inhibiteurs non-nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)
•
efavirenz (EFV or EFZ)
•
névirapine (NVP)
Inhibiteurs de protéase (PI)
•
indinavir (IDV)
•
lopinavir+ritonavir (LPV/r)
•
nelfinavir (NFV)
•
saquinavir (SQV)
•
ritonavir (booster pour IDV, LPV, SQV)
•
Atazanavir (ATV)
•
Fosamprenavir (APR)
Formes combinées d'ARV disponibles en 2003
d4T (30 mg) + 3TC (150 mg) + NVP (200 mg)
3 ARVs combinés
d4T (40 mg) + 3TC (150 mg) + NVP (200 mg)
ZDV (300 mg) + 3TC (150 mg) + NVP (200 mg)
ZDV (300 mg) + 3TC (150 mg) + ABC (300 mg)
d4T (30 mg) + 3TC (150 mg)
2 ARV combinés
(à utiliser avec un
troisième ARV ex. NVP,
EFV, ABC)
d4T (40 mg) + 3TC (150 mg)
TDF/FTC
ZDV (300 mg) + 3TC (150 mg)
.
Sélection des Anti-rétroviraux selon les
Protocoles de Traitement Nationaux
•
Traitement de première intention
aux ARV
•
Traitement de deuxième intention aux ARV
•
PTME
•
Traitement PPE (prophylaxie postexposition)
Comparaison 1ère et 2ème ligne pour les adultes et
adolescents version 2003 et version 2006
Directives OMS
Version 2003
1ère ligne
2ème ligne
d4T
NVP
ABC
AZT
EFV
ddI
TDF
2006 Revision
(Projet : ajout de TDF,ABC
:
& FTC dans
1ère ligne; ATV/r, APVr, Fos-APV/r
.
SQV/r
3TC
AZT or d4T
NVP
3TC or FTC
TDF or ABC
ddI or TDF
LPV/r
ABC
ATV/r or LPV/r or SQV/r
EFV
AZT (± 3TC)
EFV or NVP
• NFV, APV/r & Fos-APV/r sont des options possibles pour les IP. NFV n'a pas besoin de chaîne de froid.
• 3TC peut être maintenu dans le traitement de 2ème ligne.
• La nouvelle formulation LPV/r n'a pas besoin de chaîne de froid.
• Association TDF + ddI n'est plus recommandée, doit être utilisée avec beaucoup de précaution car toxicité élevée
Comparaison 1ère et 2ème ligne pour les enfants
version 2003 et version 2006
WHO ART Guidelines
2003 ARV Guidelines: ARV Drug
Formularies
2006 Revision ARV Guidelines
(Preliminary Proposal): Add TDF and
ABC as part of 1st line NRTI backbone
or as a 3rd drug in the regimen (triple
nuke approach).
1st Line Drug Formulary
d4T
NVP
2nd Line Drug Formulary
ABC
ddI
3TC
ZDV
EFV
ZDV or d4T
NVP
3TC
TDF or ABC
LPV/ or SQV/r or NFV
ddI
LPV/r or SQV/r or NFV
EFV
ZDV (± 3TC)
APV/r and Fos-APV/r can be considered as alternatives of PI components.
NFV doesn't need refrigeration.
3TC can be maintained in 2nd line to promote the reduction of viral fitness.
ABC
EFV or NVP
Critères de choix des ARVs de
première intention
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Efficacité
Sécurité
Possibilités des options futures
Facilité d'adhérence
Disponibilités de formes combinées d'ARVs
Co-infection (TB) et risque de grossesse
Autres médications
Présence d'une souche résistante
Coût et disponibilité
Infrastructures disponibles
Milieu rural
PTME: femmes enceintes sans indications de traitement ARV
Différents régimes
Mère
ZDV à
commencer à
28 semaines de
grossesse et
continuer
durant le travail
ZDV + 3TC à
commencer à
36 semaines de
grossesse et a
continuer durant
le travail
Dose unique de
NVP
Enfant
ZDV pendant
une semaine
ZDV + 3TC
pendant une
semaine
Dose unique de
NVP
Femmes enceintes avec indication de traitement ARV
Mère
• Suivre le schéma adulte mais éviter EFV (effets tératogènes)
• Traitement ARV de 1ère intention:
ZDV + 3TC + NVP ou
d4T + 3TC + NVP
Infants
• Suivre les indications du tableau précédent
Prophylaxie en cas d'exposition accidentelle:
Post-exposure prophylaxis (PEP)
•
Commencer la PEP le plus tôt possible, de préférence dans les 72
heures pour une durée de 28 jours (4 semaines).
•
PEP fréquemment utilisés:
– Bithérapie: AZT + 3 TC (Zidovudine, Lamivudine) (combivir)
300mg AZT+150mg 3TC 2 fois / jour pdt 28 jours
– Trithérapie: AZT + 3 TC + IDV
2 fois / jour Combivir and 2 fois / jour IDV 800mg ou un autre
IP (NFV, LPV/r)
•
Appui psychologique, prévention des IST et des grossesses
involontaires
– Clinical Management of Rape Survivors, WHO & UNHCR, 2004:
Revised Edition
Doses des ARVs pour le traitement des
Adultes et des Adolescents
ARVs/catégorie
Dose
INTI
Abacavir (ABC)
300 mg 2 fois / jour
Didanosine (ddl)
400 mg 1 fois / jour
(250 mg 1 fois / jour si poids <60 kg)
(250 mg 1 fois / jour si donné avec TDF)
Lamivudine (3TC)
Stavudine (d4T)
150 mg 2 fois / jour ou 300 mg 1 fois / jour
40 mg 2 fois / jour
(30 mg 2 fois / jour si poids <60 kg)
Zidovudine (ZDV)
300 mg 2 fois / jour
Nucleotide RTI
Tenofovir (TDF)
300 mg 1 fois / jour
Doses des ARVs pour le traitement des
Adultes et des Adolescents
ARVs/catégorie
Dose
INNTI
Efavirenz (EFV)
600 mg 1 fois / jour
Nevirapine (NVP)
200 mg 1 fois / jour pour 14 jours, puis 200 mg 2 fois / jour
IP
Indinavir/ritonavir (IDV/r)
800 mg/100 mg 2 fois / jour
Lopinavir/ritonavir
400 mg/100 mg 2 fois / jour
533 mg/133 mg 2 fois / jour si combiné avec EFV ou NVP
Nelfinavir (NFV)
1250 mg 2 fois / jour
Saquinavir/ritonavir (SQV/r)
1000 mg/100 mg 2 fois / jour ou 1600 mg/200 mg 1 fois /
jour
Infections Opportunistes
• Traiter rapidement, conformément aux
protocoles nationaux, même si les ARV ne sont
pas disponibles.
• La prophylaxis par cotrimoxazole a prouvé son
efficacité
• L’approvisionnement continu en médicaments
contre les infections opportunistes est
nécessaire.
Fréquence des IOs
Pneumocystis carinii pneumonia
Kaposi sarcoma
Candidoses oesoph.
Wasting syndrome
Mycobacterium avium complex
TB pulmonaire
Cryptococcose
Encephalopathie virale
Cytomegalovirus rétine
Cytomegalovirus générale
Toxoplasmose cérébrale
Cryptosporidiose
Pneumonie récurrente
TB extrapulmonaire
Herpes simplex chronique
H (%)
35.7
12.5
11.9
7.8
6.4
4.8
4.3
4.2
3.8
3.4
2.9
2.9
2.3
2.0
2.0
F (%)
33.7
1.3
19.9
9.0
6.8
6.6
3.1
3.2
3.4
2.1
3.8
1.5
7.1
3.0
4.1
Infections fongiques
Ex. : Candidoses orales/oesophagiennes
Cryptococcose meningée
Médicaments essentiels:
• Ketoconazole (tabs)
• Clotrimazole (cream, vaginal tabs)
• Miconazole (oral tabs)
• Benzoic / salicylic acid (ointment)
• Amphotericine B (injection) *
• Fluconazole (caps), Itraconazole * (tabs)
*) uniquement fabricant d'origine
Infections bactériennes et
protozoaires
Ex. : TB, PCP (pneumonia) and diarrhées chroniques,
Toxoplasmose
Médicaments essentiels:
• Azithromycine * (tabs), Clarithromycine * (tabs)
• Ceftriaxone (tabs, injection)
• Cefixime (tabs)
• Ciprofloxacin (tabs), Ofloxacin (tabs), Levofloxacin
• Co-trimoxazole, (CTX) prophylaxie quotidienne (tabs, inj)
• Clindamycine (caps)
• Gentamicine (amp)
• Tinidazole (caps), Metronidazole
• Loperamide contre les diarrhées
• SRO, Multivitamins
*) uniquement fabricant d'origine
Infections virales
Ex: Cytomegalovirus (CMV),
Herpes Zoster, Hepatitis, Herpes Simplex, etc.
Médicaments essentiels:
•Aciclovir (tabs, IV)
•Ganciclovir (caps, IV) *
•Valganciclovir (tabs) *
•Foscarnet
*) uniquement fabricant d'origine
Les cancers
Ex. : Sarcome de Kaposi, lymphomes,
cancer cervical, etc.
Médicaments utilisés
• Vincristine, Vinblastine
• Etoposide *
• Doxorubicine
• Bleomycine
Soins palliatifs
– Paine modérée
Æ Paracetamol (tab 500mg), Codeine (tab),
Ibuprofen (tab) Diclofenac (tab), Multivitamins
(tabs, syrup), Diazepam (tab 5mg, injection
10mg/2ml)
– Paine sévère
Æ Opioïdes: Morphine
– Paine psychologique: colère, anxiété, dépression, e
ÆHaloperidol (tab 1-2 to 5mg, injection
5mg/ml)
ÆAmitriptyline (tab 25mg) (tendance
suicidaire)
ÆFluoxetine (caps, oral liquid)
Références
Améliorer l'accès aux traitements antiretroviraux dans les pays à
ressources limitées: recommandations pour une approche de santé
publique. OMS, Révision 2003. http://www.who.int/hiv/en
Accès aux médicaments. ONUSIDA, Octobre 1998. UNAIDS Technical
Update
Desirable services and guidelines for the treatment and palliative care of
HIV disease patients with cancer in Africa: a WHO consultation. 2003
Standard treatments and essential drugs for HIV related conditions, DAP,
1997
http://www.africaalive.org
http://hiv.medscape.com/
http://www.aidsmap.com/
http://hivinsite.ucsf.edu/InSite
http://www.jhuccp.org/
http://www.cdcnpin.org
http://www.aegis.com
http://www/gmhc.org/
Vivre avec le VIH: le VIH ne doit pas
être une fatalité !