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VIH : L’ESSENTIEL EN IMAGES SEMAINE THEMATIQUE VIH IFMT - janv.-févr.2005 VIH: Évolution typique Survenue des infections opportunistes en fonction du taux de CD4 CD4/mm³ 500 Infections bactériennes Herpès TB 400 Candidose œsophagienne Pneumocystose Cryptosporidiose 200 100 50 Toxoplasmose TB Cryptococ. / Penicill. Mycobactérie atypique CMV Temps Girard PM et al. In Doin VIH 2OO4, Edition Doin Histoire naturelle Contamination Primo-infection 1000 Latence clinique Charge virale Symptômes non SIDA 200 SIDA CD4 1 à 6 mois 3 à 15 ans Temps VIH/SIDA – L’épidémie silencieuse… Patients SIDA Maladies associées Patients HIV asymptomatiques Alors…. Histoire naturelle de l’infection et IO Asie 1. Progression vers le SIDA – – 6,9 ans en Thaïlande 7,9 ans en Inde 2. IO (par ordre de fréquence) : 1. 2. 3. 4. TB Cryptocoque PCP Penicillium (SE Asie) Europe – USA Progression vers SIDA – 10 ans – . IO 1. 2. 3. 4. PCP Toxo Mycobact avium CMV Facteurs prédictifs de progression • Cliniques – primo-infection symptomatique – signes du groupe B de C.D.C oui oui • Biologiques – lymphopénie CD4 – charge virale VIH1 Lymphocytes totaux Pattern of HIV/AIDS Epidemic in THAILAND Epidemiological trend of Thai-HIV • HIV infection at the end of 2004 • Total 1,070,000 • Death 501,000 • Alive 572,000 • Adult 548,000 • Children 24,000 • New infection 19,000 Thailand AIDS cases distribute by risk groups (Data as of September 1984-July 2004) Prevalence of HIV infection in Thai population 2004 • • • • • • Adult Pregnant women Conscripts 19-25 yr Direct female CSW MSM Drug user Percent 1.20 1.18 0.50 10.87 17.0 45.0 Number of STD cases and condom use rate among male & CSW (1984-2000) % condom use thousands 300 200 100 0 -100 male prostitute - Condom use rate -75 - 50 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 20000 Evidence of continuing behavioral change (visits to female sex workers and condom use at last visit) in 21 year old males in the north. Percent of sample 100 80 60 40 20 0 1991 1993 1995 sex with CSW in last 12 months 1997 1999 condom use Changement de comportement, infections évitées Impact socio-économique de l’épidémie VIH Projection de la pyramide démographique avec et sans l’epidemie du VIH au Botswana en 2020 Distribution of AIDS cases by five opportunistic infections in Thailand, (Data as of September 1984-July 2004) 3.29% Pneumonia Recurrent 4.61% Candidiasis 14.60% Cryptococcosis 18.72% Pneumocystis Carinii Pneumonia 25.78% Mycobacterium Tuberculosis 0 5 10 15 Sources: Bureau of Epidemiology, Department of Disease Control 20 25 30 Principales I.O. hospitalisées à Phnom Penh (hop. Norodom Sihanouk, service mal. infectieuses ) ¾ 1534 hospitalisations en 2004 1. Tuberculose 30% (500 cas ; 2/3 extra-pulm) 2. Cryptococcose 15% (225 cas) 3. Diarrhée sévère 15% (200 cas) 4. Pneumopathies 10% (160 cas) 5. Mycobactéries Atypiques 5% (70 cas) 6. PCP 2% (30 cas) 7. Mycoses disséminées 1,5% (20 cas) 8. Toxoplasmose cérébrale < 5 cas Source : MSFF Cambodge Dr D Laureillard) Penicilliose Prurigo Candidose orale Quel diagnostic ? - patient ayant maigri - en très mauvais EG - céphalées fébriles - progressives qqs j -sem - troubles psychiques - tr de la conscience : somnolence Æcoma - discret syndr.méningé - Pl = liquide clair - hypertendu - formule sub normale (qqs lymphocytes ; - encre de chine Æ image IMPORTANCE DE LA CRYPTOCOCCOSE (2) • Cryptococcus neoformans: levure encapsulée, vue / encre de chine • Survient chez des patients très immunodéprimés (CD4 < 100 /mm3) • La mortalité varie dans les pays développés entre 10 et 25% Hop Sihanouk P.Penh 1999* 2000 2001 2002 2003 2004 Total Admissions 414 766 1034 1338 1663 1568 Nbre de CNM % des admissions Nbre de décès Létalité spécifique 72 17 38 53% 140 210 300 291 17 23 20 18 45 68 55 54 39% 26% 23% 15% 227 14 44 19% CRYPTOCOCC = la PL évacuatrice + + + objectifs = º º - l’hypertension intra-cranienne (cause des céphalées) - les troubles de la conscience - la mortalité précoce Pression intracrânienne (mesurée en décubitus latéral) < 200 mmH2O PL si signes cliniques évoquant HTIC : • Céphalées intenses • Vomissements • Troubles visuels [200-350] mmH2O > 350 mmH2O PL 2*/semaine de 20 à 30 cc jusqu’à une PIT stable et < 200. PL quotidienne de 25 à 30 cc jusqu’à une PIT stable et < 200 ou diminution de plus de 50% de la PIT initiale. PL EVACUATRICES Pression intracrânienne (mesurée en décubitus latéral) < 200 mmH2O PL si signes cliniques évoquant HTIC : • Céphalées intenses • Vomissements • Troubles visuels [200-350] mmH2O > 350 mmH2O PL 2*/semaine de 20 à 30 cc jusqu’à une PIT stable et < 200. PL quotidienne de 25 à 30 cc jusqu’à une PIT stable et < 200 ou diminution de plus de 50% de la PIT initiale. 8 Toxo cérébrale: Abcès souvent multiples (80 %) à l’inverse du lymphome Pneumopathie à Pneumocystis carinii 6 11 Pneumopathie à Mycobacterium tuberculosis Quel est votre diagnostic ? malade très amaigri, se plaint de troubles visuels ex Ophtalmo Æ FO en “pizza” Generic ARV à dose fixe (fixed dose combination) ex. GPO (governement pharmaceutical organisation) d4T 30mg + 3TC150 mg + NVP 200 mg = 1 comp matin et soir =1200 baht/mois Thailand ARV Regimen in 2004 • D4T, 3TC, Nevirapine (1,200 Baht/Month) • D4T, 3TC, Efavirenz (3,000 Baht/month) • D4T, 3TC, Boosted PI (Indinavir+ritronavir) (5,400 Baht /month) • AZT can be substituted d4T Thailand : Price of ARV (MOPH) • AZT ( GPO) 840 Baht • d4T (GPO) 210 Baht • 3TC (GPO) 600 Baht • Nevirapine (GPO) 900 Baht • Efavirenz(200) (MSD) 2,125 Baht • Indinavir (400) (MSD) 600 • Retronavir (100)(Abbot) 2,736 Baht • GPO Vir 1,200 Baht Baht/42 (1800) SIDA: coûts et besoins dans les PED Public health intervention costs 25% Counseling 31% HIV testing Prenal/intrapartum ZDV Infant's ZDV Formula 32% 2% PHPT Laurence Borand, 2000 10% Prévention : A.B.C. (GW Bush) vs C.D.C. (PWAids) ABC CDC Abstinence Be faithfull Condoms Condoms, Drugs(generic) Clean needles Objectif OMS 2003 Prévention VIH Cambodge Lipo atrophie des ARV PMTCT implementation: A global failure with 630,000 new pediatric infections in 2003 Are poverty eradication, capacity building and health care reforms pre-requisites to start implementing PMTCT? Mother to Child Transmission • No ARV 20-40% • AZT 6-9% • NVP 13% • AZT/NVP 1.3% Efficacy of ARV prophylaxis: 1994-2004 % Transmission 35 30 25 20 15 10 5 0 AZT None & None no NVP & AZT BF BF BF 36wks & 36wks no BF BF BF = breast feeding HAART HAART AZT AZT 28wks 28wks + no BF + C-S no BF no BF NVP no BF PMTCT Factors associated with transmission and tested interventions / proving concepts • • • • • Breast feeding Disease stage, CD4, or Viral load Vitamin A deficiency Anti-HIV antibodies? Exposure to HIV during birth process/ruptured membranes • Chorioamnionitis / STDs • Vaginal delivery Prevention of Mother to Child Transmission (PMCT) National policy • Short term AZT given to HIV-infected mother since 28 gestational age • In labor, AZT and NVP given to mother • After birth, AZT and NVP syrup given to baby • Milk powder provided Serology, DNA PCR Infant own anti-HIV antibodies 100 80 Série1 60 Série2 40 Série3 20 0 O 3 6 9 12 15 18 Transplacental maternal antibodies HIV DNA TIMING OF MOTHER-TO-CHILD TRANSMISSION 15% Relative transmission risk during each time period Early antenatal 10% 10% Late Early antenatal postpartum 36 wks Late postpartum 6 mos Labor & Delivery Timing of transmission and Perinatal HIV prevention interventions today Antiretrovirals Programmed C-Section 15% 10% 36 Entry point: Information Counseling HIV testing weeks 10-15% 6 months Labor and Delivery Formula VIH traitements : Brésil • N et % hospitalisations divisés / 3 en 6 ans • alors que le N de patients sous traitement a été multiplié x 3 Brésil & VIH : une leçon politique • Brésil 1990-1995 = avant HAART = prévention seul espoir – 1990 : Afrique du Sud et Brésil : taux prévalence ≈similaires 1.5% Afrique du Sud et Brésil : taux prévalence ≈similaires 1.5% ires 1.5% Afrique Sud >10% (x6) vs Brésil 0.75% (/2) 1996 : accès universel (pour tous) et gratuit à HAART le seul pays au monde à l’offrir.. t en 6 ans : économie de $ 2.2 milliards (coûts d’hospitalis. & traitements des .) Brésil & VIH : une leçon politique (II) • Brésil a ciblé fortement les groupes les + à risque : – toxicomanes IV échanges de seringues Æ ce groupe est passé de 28% des VIH + à 10% – prostituées (és) – prisonniers • Le Brésil fabrique ses génériques et résiste à la pression des multinationales pharmaceutiques & de USA • 8 /16 ARV sont fabriqués au Brésil • Coût /patient /an passé de 6.240 à 1.336 $ (de 1997 à 2004) • Conclusion : le Brésil a montré la voie (la Thaïlande suit.. ?) Brésil & politique VIH un succès ? Summary of trials in breastfeeding mothers • ZDV prophylaxis starting at 36-38 weeks reduces transmission to 16-18% at 3 months • Short course ZDV+3TC generally more effective than ZDV alone • Single dose NVP reduces transmission to 12-13% at 6 weeks, similar reduction with intra/postpartum ZDV+3TC • Late breastfeeding transmission severely diminishes the efficacy of these interventions Summary of trials in non breastfeeding mothers • ZDV prophylaxis starting at 28 weeks reduces transmission to about 6% regardless of infant prophylaxis duration • ZDV prophylaxis starting later at 35-36 weeks is less effective but a longer infant prophylaxis further reduces intrapartum transmission • Prevention machanism through both pre/post exposure prophylaxis and viral load reduction • HAART during pregnancy and c-section reduses transmission to ~1% • Single dose NVP + ZDV starting at 28 weeks reduces in utero and intrapartum transmission to comparably low levels Effect of Breastfeeding on PMTCT Prophylaxis 40 No ARV 37%, BF % Transmission 30 Breast feeding 20 20% 18.1% AZT/3TC IP-PP 15.7% NVP IP-PP 14.9% AZT/3TC AP-IP-PP 16.5% 11.8% 10 8.9% 5.7% 8.6% 076 AZT No breast-feeding 0 6 Wks-3 Mos 22.5% AZT AP-IP Infant Age Adapted from L. Mofenson, NIH/NICHD • 2% ZDV28W+NVP 1.6% 316 comb 18-24 Mos Phases of PMTCT Prevention Voluntary of HIV counseling & testing Family Planning Phase 0: Prevent UNICEF Phase1: Inform ARV Safe Delivery Phase2: Prophylaxis Formula PCP Feeding Prophylaxis ARV Phase3: Infant Feeding Phase x: Support