Date de naissance - confirmation

Date de naissance - confirmation
Vous devez parapher toute correction apportée au formulaire.
1. Indiquez tous les numéros des contrats auxquels la confirmation s’applique :
Contrat numéro
Contrat numéro
Contrat numéro
Contrat numéro
Contrat numéro
Contrat numéro
Contrat numéro
Contrat numéro
2. Nom de la personne assurée/du rentier :
3. Date de naissance :
Jour
Mois
4. Preuve de la date de naissance vérifiée par le conseiller :
Année
Indiquez : le numéro d'enregistrement/la date d'expiration/
la date de délivrance/le numéro d'identification
Permis de conduire (Canada, É.-U., G.B.)
Numéro d’enregistrement __________________________________
Certificat de naissance (Canada, É.-U., G.B.)
Numéro d’enregistrement __________________________________
Carte d’assurance-maladie provinciale
date d’expiration/numéro d’enregistrement ___________________
(si la date de naissance est indiquée)
Passeport valide délivré par le Canada
date d’expiration __________________________________________
Passeport valide délivré par un pays autre que le Canada
date d’expiration __________________________________________
Certificat de naissance de l’hôpital
date de délivrance _________________________________________
Certificat de baptême
date de délivrance _________________________________________
Carte d’attestation de la majorité
date de délivrance _________________________________________
Carte de statut d’Indien
numéro d’enregistrement ___________________________________
Citoyenneté canadienne
numéro d’enregistrement ___________________________________
Carte des forces armées
numéro d’enregistrement/numéro d’identification _____________
Registre d’état civil au Québec
numéro d’enregistrement ___________________________________
Carte de résident permanent
date d’expiration/numéro d’identification ____________________
Carte d’identité provinciale
numéro d’enregistrement ___________________________________
Remarque : Si la date de naissance est inexacte et que l’âge a déjà été reconnu, veuillez envoyer une photocopie de la preuve d’âge
(voir la liste ci-dessus pour les documents acceptés).
5. En signant ci-dessous,
• je confirme que j'ai vérifié le document et que la date de naissance est celle qui est indiquée sur le document.
Signature et date
Date (j/m/a)
Numéro du conseiller
Signature du conseiller
Nom du conseiller (en lettres moulées)
Veuillez envoyer le formulaire à :
Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie,
227, rue King Sud
Waterloo, Ontario
N2J 4C5
F35-09-06
Envoyez une télécopie ou l’original.
Réservé au siège social
DOBF