redacteur_bulletin_préparation_presentiel (Languedoc

Délégation Régionale Languedoc-Roussillon
337 rue des Apothicaires – Parc Euromédecine
34196 MONTPELLIER CEDEX 5
Tél. 04.67.61.77.77 – Fax. 04.67.41.24.77 - www.lr.cnfpt.fr
BULLETIN D’INSCRIPTION
Préparation au Concours de Rédacteur
Formation en présentiel
Date limite de retour : 15 Décembre 2012 (Cachet de la poste faisant foi)
 Concours Externe
 Concours Interne
 3ème Concours
Veuillez remplir correctement toutes les rubriques de ce bulletin et le retourner à
l’antenne départementale dont vous relevez géographiquement
IDENTIFICATION DU CANDIDAT
Mme
Mlle
Mr
Nom : …………………..………….…………… Prénom : ……………………………………………
Nom Jeune Fille : …………………………………….…………….. Date de naissance : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Code postal du lieu de naissance |__|__|__|__|__|
Lieu de naissance ……………………….……………………
Adresse personnelle : …………………………………………………………………………...……………………………….
Code postal |__|__|__|__|__|
Ville ………………………………………….………………………………………….
Email professionnel : …………………...……………………………
Tél personnel |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Tél prof. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Poste |__|__|__|__|
Fax prof. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Diplôme ou niveau le plus élevé : ……………………………………………………..…………………………………………
SITUATION ADMINISTRATIVE
Collectivité …………………………………………………..... N° SIRET |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse ……………………………………………………………………...……………………………………………………..
Code postal |__|__|__|__|__|
Ville …………………...…………………………………………………………………
Lieu de travail (si différent) ……………………………………………..………………………………………………………..
Adresse ……………………………………………………….…………………………………………………............
Code postal |__|__|__|__|__|
Ville ……………………………..……. Tél : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Fonction
………………………………………………… Service ……………..…………………………………………….
Grade ……………………………………………………………………………..…….. Catégorie
A
B
C
Date d’entrée dans ce grade |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Si non statutaire :
contractuel de Droit Public
contractuel de Droit Privé
Autre …………………
Pour être prise en compte, toute inscription à la préparation doit être validée par l'autorité territoriale.
Accord de principe de la collectivité sur les formations de remise à niveau suite au test d’évaluation
 L’agent sera autorisé à suivre la formation de remise à niveau
 La décision de l’employeur sera prise lorsque les résultats des tests seront connus
 L’agent ne sera pas autorisé à suivre la formation de remise à niveau
Le ou la candidat(e)
Pour inscription, le
Fait à
Le chef de service
Pour avis, le
Fait à
Le Maire ou le Président
Pour accord, le
Fait à
Signature
Signature
Signature et cachet (obligatoire)
Les données personnelles recueillies font l’objet d’un traitement informatique qui a été régulièrement déclaré conformément à la Loi Informatique et Liberté du 6
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