exe def bdc la tribune - total raffinage marketing

EXE FICHE ECOPACK CALDEO indiv 06-2012 V3_EXE DEF BDC LA TRIBUNE 05/07/12 17:31 Page1
HABITAT INDIVIDUEL
FICHE 1er CONTACT
Agence A.E.E. - 27, avenue André Marie Ampère
45808 SAINT JEAN DE BRAYE CEDEX
[email protected] - Fax : 02 38 83 91 87
Apporteur d'Affaires
Afin de vous confirmer les aides ECOPACK qui peuvent vous être accordées, après acceptation du devis et impérativement avant le début des
travaux, merci de remplir ce formulaire et de nous le retourner à l’adresse ci-dessus. Cette démarche est sans engagement de votre part.
/
Date prévisionnelle de début des travaux :
1
/
COORDONNEES DU BENEFICIAIRE
ÉNERGIE PRINCIPALE APRÈS TRAVAUX
FIOUL
Nom
BOIS
GAZ
ÉLECTRICITÉ
Prénom
Tél. fixe
Tél. portable
LR
Adresse de facturation
Code postal
Ville
E-mail
MAISON INDIVIDUELLE
NOMBRE DE PIÈCES
APPARTEMENT
CONSTRUCTION DE + DE 2 ANS
OUI
NON
SUPERFICIE EN M2
(hors cuisine, Sdb, WC)
Adresse des travaux
(si différente)
Code postal
CLIENT CALDEO NON
2
Ville
OUI
N°
AGENCE
COORDONNEES DU PROFESSIONNEL
Votre cachet et signature :
Raison sociale
SIRET
Interlocuteur
Forme juridique
Code NAF
Tél.
portable
Tél.
fixe
Fax
Adresse
Code postal
Ville
@
E-mail
N°
QUALISOL
N° QUALIPAC
ou équivalent
ATTESTATION DE FIN DE TRAVAUX À ENVOYER AU :
N°
QUALIBOIS
CLIENT
AUTRE,
PRÉCISER
PROFESSIONNEL (par e-mail)
Vjuin 2012
QUALIFICATION PROFESSIONNELLE
EXE FICHE ECOPACK CALDEO indiv 06-2012 V3_EXE DEF BDC LA TRIBUNE 05/07/12 17:31 Page2
FICHE 1er CONTACT HABITAT INDIVIDUEL
3
CHAUFFAGE
CHAUDIÈRE
MARQUE
MODÈLE
MARQUE
MODÈLE
BASSE TEMPÉRATURE
CONDENSATION
BIOMASSE
ÉQUIPEMENT COMPLÉMENTAIRE
(doit impérativement figurer sur
le devis et la facture si installé)
Sonde extérieure
BOIS
POÊLE
NF EN 13240
NF 14785
FOYER FERMÉ OU INSERT
NF EN 13229
NF D 35376
CUISINIÈRE
NF EN 12815
NF D 32301
EN 15250
NF D 35376
MARQUE
MODÈLE
POMPE À CHALEUR Certifiée NF PAC- EHPA, Ecolabel, Eurovent
MARQUE
EAU/EAU
MODÈLE
COP
AIR/EAU
Numéro de certification du matériel : NF PAC
EHPA
Autre, préciser :
4
ISOLATION
SUPERFICIE ISOLÉE
MARQUE
MODÈLE
N° ACERMI ou AVIS CSTB
MARQUE
MODÈLE
M
COMBLES OU TOITURE
m2
R ≥ 5 m2. K/W
MURS
m2
R ≥ 2,8 m2. K/W
PLANCHERS
m2
R ≥ 2,4 m2. K/W
5
FENETRE OU PORTE-FENETRE (minimum 10)
FABRICANT
NBRE FENÊTRES OU PORTE-FENÊTRES
ACOTHERM ou NFCSTB certified ou NF Bois
N° CERT ACOTHERM
ou CSTB
COEF. TRANSMISSION SURFACIQUE
Uw ≤ 1,8 W/m2K
DIVERS
NOMBRE DE CAPTEURS CESI
CACHET ET SIGNATURE OBLIGATOIRES
CSTBAT ou SOLARKEYMARK
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informatique destiné à CALDEO. Les destinataires des
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également, pour des motifs légitimes, vous opposer
au traitement des données vous concernant.
7
SIGNATURE ET CACHET DU PROFESSIONNEL
Date
Nom
Fonction
Vjuin 2012
6