BuLLeTIn D`InSCrIpTIon

Conférence européenne
Les politiques publiques de coopération au développement :
quelles réponses aux enjeux
de nos territoires ?
Mardi 19 MAI 2015 - Orléans - Conseil régional du Centre-Val de Loire
BULLETIN D’INSCRIPTION
(à retourner avant le 7 mai 2015 par email à [email protected])
M / Mme Nom et prénom : .………………………………………………………..............………………………………………….................................................
Fonction : …………………………....…………………………………………………………………………..………………………………………………..............................
Collectivité/Structure : …………………………………………………………..………………………..………………………………………………..............................
Service/Direction : … ………………………………………...........……………………………………………………..………………………………………………...........
Adresse : ………………………………...........................…………………………………………………………………………………………………………………………....
Email. : .......................................................................................................................................... Tél. : …………………………….....………………………………..
Complément d’information (à remplir obligatoirement par tout agent territorial) :
Date de naissance : ................................................................... Lieu (code postal et ville) : ................................................................................................
Adresse personnelle : ..............................................................................................................................................................................................................
Code postal : ..................................................................... Ville : ............................................................................................................................................
Grade : ................................................................................
Titulaire
Stagiaire
Contractuel
ATTENTION : Pour les agents territoriaux, l’hébergement et le déplacement restent à la charge des participants
Votre participation à cette journée doit être prise en compte comme une :
ˆˆ Formation de professionnalisation au 1er emploi
ˆˆ Formation de professionnalisation tout au long de la carrière
ˆˆ Formation de professionnalisation lors d’une prise de poste à responsabilité
Signature du participant
ˆˆ Formation d’intégration
ˆˆ Formation de perfectionnement
Validation
(cachet, date, signature, qualité du signataire)
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Avec le soutien de la
Commission européenne