FICHE DE RENSEIGNEMENTS NOUVEAUX HABITANTS Date d

FICHE DE RENSEIGNEMENTS
NOUVEAUX HABITANTS
Date d’arrivée sur la commune : _____/_____/_____
Adresse : _____________________________________________________________________________
: ____/____/____/____/____
Port. :____/____/____/____/____
COMPOSITION DU FOYER
Monsieur
Nom : ________________________________ Prénoms : ______________________________________
Date de naissance : _____/_____/_____
Ville de naissance :____________________________ Dép. de naissance :____
Pays de naissance :_____________________________
Profession :___________________________________
Madame
Nom de jeune fille: _____________________________ Prénoms : ______________________________
Date de naissance : _____/_____/_____
Ville de naissance :____________________________ Dép. de naissance :____
Pays de naissance :____________________________
Profession :__________________________________
Mariage
Date mariage : _____/_____/_____
Ville mariage :______________________________________ Dép. mariage : ___
Concubinage
Pacs
Divorcé
Merci d’indiquer le nom de conjoint : ______________________________
Suite au verso
ENFANTS : mineur ou majeur habitant sur la commune de Savennières
Noms
Prénoms
Date
naissance
Ville naissance
Dép.
Sexe
naissance