requête présentée au juge des tutelles

REQUÊTE PRÉSENTÉE
AU JUGE DES TUTELLES
Adresse internet : www.ti-toulouse.justice.fr
Infos T.I. : 0826.30.31.35
Standard T.I. : 05.34.31.79.79
Je soussigné(e) :
NOM et prénoms :
Né(e) le :
à:
Pays :
Profession :
Domicile :
Tél :
AI L’HONNEUR DE VOUS EXPOSER QUE :
NOM et prénoms :
Nom de jeune fille :
Nationalité :
Lien de parenté :
Né(e) le :
Adresses :
à:
Pays :
- domicile :
- résidence actuelle s’il y a lieu :
Profession :
Fils ou fille de :
et de :
Tél :
Situation de famille :
“ Célibataire
“ en concubinage
“ divorcée(e)
(éventuellement joindre contrat de mariage)
“ marié(e)
“ veuf(ve)
“ séparé(e)
“ Se trouve dans l’impossibilité d’agir personnellement et a besoin d’être
représenté(e) d’une manière continue dans les actes de la vie courante (TUTELLE)
“ Sans être hors d’état d’agir personnellement, a besoin d’être conseillé(e) ou
contrôlé(e) dans les actes de la vie civile (CURATELLE)
“ est en état
“ est dans l’impossibilité de percevoir seul(e) ses revenus et d’assurer le
règlement de ses dépenses (Article 512 du Code Civil).
Si la personne est hospitalisée :
Lieu :
Service :
AVOCAT (si un conseil facultatif lui a été choisi)
Nom :
Adresse :
NOTAIRE
Nom :
Adresse :
Enoncé des faits qui paraissent appeler la protection désirée (comportement de
l’intéressé(e), sa maladie, etc...). et préciser si la personne peut se déplacer
L’altération de ses facultés a été constatée par son médecin traitant habituel :
le Docteur (nom et adresse) :
ainsi que cela ressort du certificat médical ci-joint
et par le Docteur (nom et adresse) :
Médecin spécialiste inscrit sur la liste établie par Monsieur le Procureur de la République,
chargé de constater l’état de ses facultés, en vertu de l’article 493-1 du Code Civil, aux fins de
délivrance du certificat détaillé de son examen.
Personne susceptible de se charger des fonctions de tuteur ou de curateur
NOM et prénoms :
Né(e) le :
à (Ville) :
Pays :
Profession :
Domicile :
Tél :
Lien de parenté :
Ses plus proches parents (enfants, conjoint, père, mère, frères(s), soeur(s), oncle(s), tante(s),
nièces, neveux, petits enfants majeurs) et amis sont : (les énumérer en précisant ,nom,
prénoms, date et lieu de naissance, profession, lien de parenté et adresse).
Veuillez trouver ci-après les éléments en ma possession qui vous permettront de déterminer
les revenus et biens de l’intéressé(e).
REVENUS (salaire, pension(s), allocations, rentes, placements...)
PATRIMOINE :
Fait à :
Le :
Signature
PIÈCES JOINTES :
“ Acte de naissance intégral de moins de 3 mois
“ Contrat de mariage
“ Autre