Requête présentée au juge des tutelles

Requête présentée au juge des tutelles
Je soussigné(e)
NOM et prénoms : ________________________________________________________________________
né(e) le : ________________________________________________________________________________
à : _____________________________________________________________________________________
profession : _____________________________________________________________________________
domicile : _______________________________________________________________________________
tél : ____________________________________________________________________________________
Ai l’honneur de vous exposer que :
NOM et prénoms : ________________________________________________________________________
nom de jeune fille : _______________________________________________________________________
lien de parenté : __________________________________________________________________________
né(e) le : ________________________________________________________________________________
à : _____________________________________________________________________________________
fils ou fille de : ___________________________________________________________________________
et de : __________________________________________________________________________________
profession : _____________________________________________________________________________
domicile : _______________________________________________________________________________
tél : ____________________________________________________________________________________
Situation de famille :
 célibataire  marié(e)
 en concubinage
(éventuellement, joindre le contrat de mariage)
 veuf(ve)
 divorcé(e)
 séparé(e)
 Se trouve dans l’impossibilité d’agir personnellement et a besoin d’être représenté(e) d’une manière
continue dans les actes de la vie courante (TUTELLE)
 Sans être hors délai d’agir personnellement, a besoin d’être conseillé(e) ou contrôlé(e) dans les actes de
la vie civile (CURATELLE)
 est en état
de percevoir seul(e) ses revenus et d’assurer le règlement de ses dépenses (Article 512 du code civil)
 est dans l’impossibilité
de percevoir seul(e) ses revenus et d’assurer le règlement de ses dépenses (Article 512 du code civil)
Si la personne est hospitalisée :
lieu : ___________________________________________________________________________________
service : ________________________________________________________________________________
AVOCAT (si un conseil facultatif lui a été choisi) :
nom : __________________________________________________________________________________
adresse : ________________________________________________________________________________
NOTAIRE
nom : __________________________________________________________________________________
adresse : ________________________________________________________________________________
Enoncé des faits qui paraissent appeler la protection désirée (comportement de l’intéressé(e), sa maladie,
etc ..) :
L’altération de ses facultés a été constatée par son médecin traitant habituel,
le Docteur :
ainsi que cela ressort du certificat médical ci-joint
J’ai également saisi le Docteur :
médecin spécialiste inscrit sur la liste établie par Monsieur le Procureur de la République, chargé de constater l’état de
ses facultés, en vertu de l’article 493-1 du Code Civil, aux fins de délivrance du certificat détaillé de son examen.
Personne susceptible de se charger des fonctions de tuteur ou curateur :
NOM : __________________________________________________________________________________
prénoms : _______________________________________________________________________________
né(e) le : ________________________________________________________________________________
à : _____________________________________________________________________________________
profession : _____________________________________________________________________________
domicile : _______________________________________________________________________________
tél : ____________________________________________________________________________________
lien de parenté : __________________________________________________________________________
Ses plus proches parents et amis sont (les énumérer en précisant : NOM, prénoms, date et lieu de
naissance, profession, lien de parenté et adresse) :
Veuillez trouver, ci-après, les éléments en ma possession qui vous permettront de déterminer les revenus
et biens de l’intéressé(e) :
Revenus
Patrimoine
Fait à
Le
Signature
PIECES JOINTES
 Acte de naissance intégral
 Contrat de mariage
 Autre :