Télécharger le fichier Formulaire de demande de carte améthyste

PoPAS 94
Pôle de la Prévention et de l’Action Sociale
Direction de l’Action Sociale Départementale
Service des Actions Sociales Générales
«
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«
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Cellule des cartes améthyste et rubis
13/15, rue Gustave Eiffel
94011 CRETEIL CEDEX
DEMANDE DE CARTE « AMETHYSTE »
Première demande.
Renouvellement (à envoyer deux mois avant l’échéance de la
carte). Echéance de la carte : ……/……/……
Renouvellement suite à perte ou vol (un seul renouvellement dans l’année).
M – Mme – Melle : NOM :
PRENOM :
(Rayer les mentions inutiles)
Né (e) le :
Adresse :
Téléphone :
(Pour la première demande, il est nécessaire de fournir une attestation (quittance EDF/GDF, loyer…) justifiant d’au moins un an
de résidence dans le Val-de-Marne).
«
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Sollicite l’octroi de la carte de transport Améthyste au titre de :
JUSTIFICATIFS
#
Non imposable et n’exerçant.
aucune activité professionnelle
# Certificat de non imposition
§
Allocation adulte handicapé
§ Notification d’attribution
§ Dernier décompte de paiement AAH
§
Invalidité et n’exerçant
aucune activité professionnelle.
§ Titre de pension d’invalidité
§ Certificat de non imposition
§ Dernier décompte de paiement
*
Ancien combattant
* Carte du combattant
*
Veuve de guerre
* Titre de pension
*
Mère médaillée de la
Famille française
* Diplôme
* Photocopie carte d’identité
Pour chaque demande, le bénéficiaire devra s’acquitter d’une participation de 16 euros (à l’ordre du Payeur
départemental) et fournir une photo récente (avec le nom inscrit au dos).
Fait à
le
signature
er
ème
ème
# A fournir uniquement lors de la 1 demande et du 3
et 5
renouvellement.
* Photocopies des documents exigées seulement lors de la première demande.
er
§ Photocopies des documents exigées lors de la 1 demande puis tous les 3 ans.