Déclaration de situation familiale

DECLARATION DE SITUATION FAMILIALE
Je soussigné(e),
père
mère
tuteur
autre …………………………………………………………………
Demeurant à : ………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone : …….…./………/………/………/………. Courriel :…………………………………@……………...…
Profession : …………………………………………………………………………………………………………………
Responsable légal de l’enfant (nom et prénom de l’enfant) :…………………………………………………………
Né(e) le : ………………………………………. Nationalité : ……………………………………………………………
ATTESTE :
marié(e)
Veuf(ve)
divorcé(e)
séparé(e)
célibataire
depuis le : ……………………..
Etre :
avoir mes enfants en garde alternée (dans ce cas fournir les avis d’imposition des 2 parents)
ET DECLARE SUR L’HONNEUR :
Vivre Seul(e)
Etre remarié(e) avec……………………………………………...depuis le ……………………………….…………
Joindre l’avis d’imposition de l’année 2012 sur les revenus de l’année 2011 du foyer.
Vivre en concubinage avec………………………………………depuis le…………………………………….…….
Lien de parenté avec l’enfant demandeur de bourse :
père
mère
aucun
Joindre les avis d’imposition 2012 sur les revenus de l’année 2011 des 2 concubins.
avoir contracté un P.A.C.S. en ………………………………………………………………………………(année)
Joindre les avis d’imposition 2012 sur les revenus de l’année 2011 du foyer.
percevoir une pension alimentaire mensuelle de ………………€ par enfant à charge (indiquer les noms et
prénoms des enfants) :……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..…
ne pas percevoir de pension alimentaire
avoir à charge les enfants désignés ci-dessous (y inscrire aussi l’enfant du dossier) :
NOM
PRENOM
Date lieu NAISSANCE
Etablissement scolaire ou profession
Joindre obligatoirement :
1) la copie intégrale du livret de famille de tous les enfants à charge.
2) la copie de la dernière Attestation de paiement des prestations familiales
3) la copie de(s) avis d’imposition 2012 sur les revenus de 2011 (le montant Revenu
Fiscal de Référence doit être bien lisible).
Les avis d’imposition ne faisant figurer aucun enfant à charge ne seront pas recevables, ainsi que ceux
représentant une situation partielle.
Je reconnais avoir été informé que si je fournis sciemment des renseignements inexacts ou incomplets dans la
présente déclaration, en vue d’obtenir un paiement ou avantage indu, j’encours des poursuites (loi N°6 8-690 du 31/07/68
art 22)
A …………………………….le………………………….
(signature précédée de « Lu et approuvé »)
NE PAS OUBLIER DE SIGNER EGALEMENT L’ENGAGEMENT AU DOS DU DOSSIER DE BOURSE
(Page 4 cadre 5 du dossier de bourse)