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14 la douleur
JANVIER 2013
n°
DES RECOMMANDATIONS À LA PRATIQUE
DANs Ce
NUMÉro
Dossier P. 1-6
Les douleurs orL
• Les infections
naso-sinusiennes
• Les douleurs pharyngées
• Les otalgies
FoCUs P. 7
• Douleurs et sclérose
en plaques
BrÈVes P. 8
Les douleurs ORL
Les douleurs ORL
M. Navez, A. David, A. Timochenko, C. Berger, J-M. Prades
Centre de la douleur, CHU Saint-Étienne
Service ORL, CHU Saint-Étienne
Service Pédiatrie, CHU Saint-Étienne
La pathologie ORL est fréquente en soins primaires et s’accompagne souvent de douleur.
Elle affecte aussi bien l’enfant que l’adulte. Elle est en lien avec des infections virales,
voire bactériennes, et va poser le problème de la prescription ou non d’antibiotiques.
Cependant, ces douleurs ORL peuvent être d’autres origines, en particulier liées à des
atteintes et projections des organes voisins (pharyngo-larynx ou articulation temporomandibulaire sur l’oreille), des lésions carcinologiques (cancer pharyngo-laryngé) ou
d’origine névralgique (nerf glossopharyngien). Nous nous limiterons aux pathologies
les plus fréquentes rencontrées en soins primaires, à savoir les affections rhinosinusiennes, pharyngo-laryngées, et l’otite moyenne de l’enfant.
Les infections naso-sinusiennes
La sinusite est souvent le premier diagnostic évoqué par les patients et leurs médecins devant
une douleur faciale 1. Ces douleurs de « sinusite » peuvent être d’étiologie différente, directement en lien avec une infection naso-sinusienne, ou sans cause infectieuse avérée et plutôt
liée à « un déséquilibre trigéminé-sympathique » impliquant les structures avoisinantes.
La douleur d’une sinusite est bien connue, que la
sinusite soit aiguë ou chronique, limitée à un sinus
ou diffusant dans toute la face, liée à une affection
virale ou bactérienne. Une exploration clinique,
endoscopique, bactériologique et l’imagerie (scanner le plus souvent) vont conduire au diagnostic et
guider l’attitude thérapeutique.
Les douleurs vont varier en fonction du sinus atteint.
Elles sont le plus souvent pulsatiles, accentuées par
la position tête penchée en avant, et la pression au
niveau de la paroi antérieure du sinus.
L’algie de la sinusite frontale est de topographie supraorbitaire unilatérale ou de l’angle interne de l’œil 2.
Elle est parfois accompagnée de larmoiement, de
photophobie. L’imagerie recherche une complication
méningo-encéphalique ou orbitaire. Dans la sinusite
« bloquée » hyperalgique, la rhinite est inaugurale,
sans écoulement nasal. Le traitement est local décongestionnant, la nécessité d’une trépano-ponction est
exceptionnelle. La récidive lors d’un barotraumatisme
doit faire rechercher une malformation anatomique,
une pathologie d’environnement (tabac, poussière,
professionnelle…) ou de terrain (allergie, diabète, déficit immunitaire…) 2,3. L’algie de la sinusite maxillaire
intéresse la région infra-orbitaire, unilatérale, irradiant
dans les dents sous-jacentes et l’orbite ; elle est calmée par le mouchage, accentuée la nuit 3. Elle peut
être confondue avec les lésions dentaires qui peuvent
être causales. La sinusite chronique est en règle générale indolore, sauf lors des poussées.
www.institut-upsa-douleur.org
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La douLeur, des recommandations à La pratique • n°14 • JanVier 2013
L’algie de la sinusite sphénoïdale se caractérise par des douleurs profondes, postérieures
de topographie rétro-orbitaire (2/3 des cas)
nucale ou frontale (1/3 des cas). Souvent
violente et paroxystique, elle peut s’accompagner de troubles vasomoteurs (rhinorrhée,
congestion nasale, larmoiements, rougeur de
l’hémiface). Les troubles ophtalmologiques
comme la baisse de l’acuité visuelle, l’amputation d’un champ visuel, l’œdème au fond
d’œil font redouter une complication intracrânienne 4.
L’algie de la sinusite ethmoïdale est très fréquente chez l’enfant, fronto-orbitaire, vive et
paroxystique, accentuée par la pression de
l’angle interne de l’œil (signe de Grunwald),
associée à un œdème palpébral, des signes
généraux (fièvre à 40°, prostration…) et
d’une rhinorrhée purulente. La douleur accrue
par la pression du globe ou lors de mouvement oculaire doit faire évoquer d’emblée une
complication orbitaire sous-jacente et appelle
un traitement en urgence.
■ Les traitements
Le traitement de ces algies naso-sinusiennes
aiguës (le plus souvent virales, voire bactériennes) comporte les traitements étiologiques
de la sinusite (antibiotiques, décongestionnants des muqueuses nasales et sinusiennes,
corticoïdes par voie locale ou générale, mucolytiques, lavages de nez voire des gestes
chirurgicaux à type de ponction) et les traitements symptomatiques, dont les antalgiques
et les anti-inflammatoires.
Lors des sinusites virales accompagnant les
rhinites liées au froid (coryza), l’antibiothérapie
est inutile 5 et comporte un risque d’induire
des effets indésirables (allergie, diarrhée,
résistance), elle n’est pas recommandée de
manière systématique en soins primaires chez
les patients dont l’immunité est considérée
comme normale.
Les médicaments à visée anti-inflammatoire
diminuent le syndrome d’obstruction nasale
et réduisent ainsi la douleur comme la corticothérapie per os, associée aux antibiotiques, avec des effets indésirables modérés.
Elle n’a jamais été évaluée en administration
isolée sans antibiotiques 6. Les résultats rapportés par voie nasale sont modestes sur les
symptômes sinusiens, mais cette voie peut
toutefois être proposée. La mometasone
furoate (Nasonex) 400 mg versus 200 µg est
plus efficace 7. L’usage des décongestionnants et des antihistaminiques chez l’enfant
ne semblent pas apporter de bénéfice 8. Les
lavages de nez avec des solutions salines,
réalisés plusieurs fois par jour, améliorent
les symptômes naso-sinusiens, quel que soit
le produit choisi 9. La vitamine C (0,2 g ou
plus) peut avoir un effet très modéré sur la
durée des symptômes, mais insuffisant pour
recommander son utilisation prophylactique
en routine lors des coryzas 10. Les médicaments à base de zinc n’ont pas démontré
leur efficacité contre placebo 11.
Au total, lors d’une sinusite
aiguë les traitements proposés pour traiter les symptômes
naso-sinusiens et réduire
la douleur sont les soins
locaux (lavage de nez eau
salée, corticoïdes locaux), les
antalgiques (paracétamol, antiinflammatoires stéroïdiens).
L’antibiothérapie n’est proposée
que devant une surinfection.
Dans la sinusite chronique, bien que l’infection
fongique soit incriminée, l’impact d’un traitement fongique systématique ou préventif n’est
pas démontré 12. Les corticoïdes locaux par voie
nasale réduisent les symptômes naso-sinusiens des sinusites chroniques sans polypes 13.
■ Le cas des algies faciales
sans sinusite
Les algies faciales sans sinusite sont des
douleurs évoquant un déséquilibre trigéminévasculaire. Elles se distinguent des céphalées
neurologiques comme la migraine ou l’algie
vasculaire de la face associant douleur périorbitaire intense, larmes, rhinorrhée et syndrome de Claude Bernard Horner survenant
de manière périodique, le plus souvent chez
l’homme. Les céphalées récurrentes, altérant
la vie quotidienne et celles spontanément
résolutives associées à des symptômes rhinologiques sont probablement des migraines.
Si les symptômes rhinologiques sont prépondérants et associés à des maux de tête,
leur expertise sur le plan rhinologique élimine
une pathologie ORL sous-jacente (endoscopie
nasale, importance du TDM). Les céphalées
avec fièvre et écoulement nasal purulent sont
probablement d’origine rhinologique 14.
En dehors d’un contexte infectieux, les douleurs décrites après chirurgie naso-sinusienne
(quelques fois violentes après ethmoïdectomie
et faisant parfois craindre une brèche durmérienne) sont liées à des lésions nerveuses
périphériques du sinus maxillaire opéré. Elles
sont de type « neuro-vasculaire », secondaires
Critères de diagnostic
Critères de diagnostic d’une affection
naso-sinusienne selon l’American
Academy of Otolaryngology
Head and Neck Surgery
Critères rhinosinusite
International Headache Society
Critères majeurs
Critères mineurs
Pus dans les fosses
nasales
A : Céphalée frontale et une ou plus
Céphalées posturales localisation faciale, oreilles, dents + critères
C ou D
Douleur faciale à la
pression, plénitude,
congestion nasale
B : Examen clinique, endoscopique,
Halitoses, cacosmie imagerie ou biologique en faveur d’une
infection aiguë ou chronique rhinosinusienne
Obstruction nasale,
Fatigue, asthénie
Rhinorrhée purulente
C : Céphalée et douleur faciale apparues
en même temps que le début de la sinusite
aiguë
Fièvre si sinusite
aiguë seulement
Douleur dentaire/
Otalgie
D : Céphalée et/ou douleur faciale améliorée
en moins de 7 jours après traitement
efficace sur la sinusite aiguë ou chronique
Hyposmie, anosmie
Toux
E : Signes cliniques évidents : pus dans la
cavité nasale, obstruction nasale, hyposmie,
anosmie et/ou fièvre.
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à la lésion du nerf infra-orbitaire ou de ses
branches et associent des troubles vasomoteurs et sécrétoires : rhinorrhée, larmoiement,
rougeur et œdème cutané… Le traitement
associe antidépresseurs, anti-épileptiques,
voire des blocs anesthésiques locaux 3.
Les céphalées du « vacum sinus » de Sluder sont
liées à l’obstruction mécanique aseptique du
canal naso-frontal, responsable d’une dépression
douloureuse du sinus frontal avec un œdème
secondaire de la muqueuse. Ces douleurs orbitofrontales sont exacerbées lors de l’accommodation visuelle rapprochée. L’imagerie doit éliminer
une sinusite chronique éthmoïdo-frontale 3.
Les céphalées « nasales » sont des douleurs rapportées à un contact muqueux entre les cornets
et le septum, une déviation septale ou un éperon
endonasal, une concha bullosa, sans sinusite
Les douleurs pharyngées
Les douleurs pharyngées aiguës sont un motif de consultation fréquent en
soins primaires. Elles sont le plus souvent d’origine virale mais les infections
bactériennes liées aux streptocoques B-hémolytiques représentent 15 à 30 %
des cas chez l’enfant et 5 à 15 % des cas chez l’adulte 17.
Le traitement proposé va comporter des antibiotiques dans 70 à 80 % des cas alors qu’ils
ne sont indiqués que dans les infections à
streptocoques. Une plus large utilisation du
test de diagnostic rapide antigénique devrait
permettre d’identifier les patients susceptibles
d’en bénéficier 18.
Les plaintes au cours des infections pharyngées sont la douleur, les troubles de déglutition,
et l’odynophagie. L’origine amygdalienne est
fréquente mais non exclusive 19.
■ origine amygdalienne
La douleur est fréquente dans les atteintes de
l’amygdale, d’origine infectieuse ou tumorale.
Elle est aggravée par la déglutition et s’associe à une otalgie homolatérale d’irradiation. La
dysphagie accompagne très souvent la douleur.
Elle est à distinguer du « globus pharyngeus »
ressenti comme une sensation de blocage pharyngé vis-à-vis de la salive, moins souvent pour
les aliments et en rapport avec un spasme du
muscle crico-pharyngien secondaire à un reflux
gastro-œsophagien, un diverticule, ou surtout
le stress 20.
L’odynophagie est une difficulté de déglutition
en rapport avec la douleur, elle est fréquente
au cours de l’amygdalite, et particulièrement
intense en cas de carcinomes. D’autres signes
peuvent alors s’associer comme le trismus, une
déviation à la protraction linguale, une dyspnée
laryngée trachéale, une paralysie des nerfs crâniens (X, XII, IX), des adénopathies cervicales
traduisant l’évolution carcinomateuse.
Les atteintes infectieuses aiguës de l’amygdale, appelées aussi pharyngite aiguë ou
angine sont des inflammations de l’amygdale
palatine (tonsille). Les angines non spécifiques
sont d’origine virale dans les deux tiers des
cas (adénovirus, rhinovirus, virus influenza,
para-influenza, virus respiratoire syncytial,
herpès…). Les étiologies bactériennes ne
représentent qu’un tiers des cas et sont dues
le plus souvent aux streptocoques du groupe
A (20 à 30 % des angines en milieu scolaire),
mais aussi haemophilus influenzae ou mycoplasma pneumoniae. Certains tableaux sont
plus sévères mais plus rares comme l’angine
de Vincent (agents anaérobies) ou au décours
d’une scarlatine, tularémie ou diphtérie 3 ou lors
de pathologie maligne (lymphome non hodgkinien) ou par infection VIH.
Les angines peuvent se compliquer d’abcès
péri-tonsillaires ou parapharyngés, suppuration
unilatérale développée autour de la capsule
amygdalienne œdématiée et refoulée avec un
voile bombé et de nombreuses adénopathies.
Elle est accompagnée de fièvre, de douleur
intense, de trismus, de déglutition difficile. Le
streptocoque bêta hémolytique du groupe A
est souvent en cause. Chez l’enfant, l’abcès
rétro-pharyngé est secondaire à une infection
du tractus respiratoire supérieur. Le drainage
chirurgical des collections péri-pharyngées
confirme le diagnostic, permet les prélèvements bactériologiques et par sa fonction évacuatrice soulage rapidement les symptômes.
Elle est associée à l’antibiothérapie et aux
antalgiques, les anti-inflammatoires pouvant
favoriser la survenue d’abcès péripharingés.
Les pharyngites chroniques ou amygdalites
chroniques sont d’étiologies diverses et pas
toujours caractérisées. Elles peuvent être
associées à des altérations de la muqueuse
pharyngée comme l’hyperplasie amygdalienne (rétention cryptique de débris épithéliaux
surinfectés : caséum…), à des mycoses, une
systématisée. Ces anomalies déclencheraient
la sécrétion locale de neuropeptides algogènes
– d’où les céphalées 14 – mais ont pu être rapportées en dehors de tout contexte algique1. L’application sous contrôle endoscopique d’un mélange
anesthésique local ou de capsaicine sur la zone de
conflit muqueux doit réduire les douleurs avant de
proposer une chirurgie correctrice 15. Ce concept
de céphalées nasales est controversé 16.
pharyngite sèche du syndrome de Gougerot ou
secondaire aux traitements psychotropes, voire
un carcinome muqueux. Les algies pharyngées
isolées sans altération muqueuse peuvent être
en rapport avec un « globus pharyngeus »,
c’est un diagnostic d’élimination de toutes les
autres pathologies, en particulier carcinologique.
Les traitements proposés au cours des pharyngites aiguës ont fait l’objet de plusieurs études
et analyses dans la littérature.
■ Les traitements
Une méta-analyse récente à propos de la douleur pharyngée montre que l’ibuprofène et le
paracétamol sont plus efficaces que le placebo. Sur trois essais randomisés chez l’adulte
(N = 346) et deux en pédiatrie (N = 347)
400 mg ibuprofène 3 fois/jour (10 mg/kg chez
l’enfant) sont plus efficaces que le paracétamol
(dose 1 g 3 fois/jour ou 15 mg/kg chez l’enfant) 21.
Les antibiotiques sont efficaces sur la douleur
de pharyngite à 3 jours/placebo mais avec des
résultats plus modestes à 7 jours et surtout
dans le groupe pharyngite à streptocoques 22.
En population pédiatrique, le scoring clinique
avec test antigénique est plus bénéfique (rapport coût/efficacité) que le traitement antibiotique d’emblée 23.
À partir de différentes métaanalyses pour le traitement de
la pharyngite aiguë en soins
primaires, il est recommandé :
l’ibuprofène et/ou le paracétamol en première intention,
les médicaments à usage local
(gargarismes avec eau salée,
pastilles à sucer contenant des
anesthésiques locaux), l’alimentation et les boissons douces,
tièdes voire froides ou même
glacées. Les antibiotiques pour
les pharyngites streptococciques sont prescrits si l’infection est confirmée par un test
antigène streptococcique 28.
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L’efficacité de la corticothérapie est plus mitigée dans les populations adulte et enfant où
ils ont toujours été administrés conjointement
avec les antibiotiques 24. Ils diminuent précocement la douleur avec un résultat modeste à
24 heures (diminution de seulement 0,9 point
sur l’EVA) et une meilleure réponse dans le
groupe pharyngite à streptocoques, et avec des
effets indésirables identiques 25. Leur utilisation
systématique en soins primaires est discutée
et pourrait être réservée aux angines graves
(trismus, phlegmon) 26.
Les pastilles à sucer ayant des propriétés analgésiques (amylmetacresol, dichlorobenzyl alcohol) sont efficaces sur la douleur pharyngée, et
les difficultés de déglutition 27 de même que les
pastilles avec lidocaine 28. En revanche, l’usage
des plantes médicinales chinoises et la supplémentation en zinc n’apportent aucun bénéfice
sur la douleur pharyngée 29.
Le traitement de choix de l’amygdalite chronique
reste l’amygdalectomie chirurgicale en réduisant
les risques de pharyngite chronique diffuse.
Il faut également prendre en
compte la suppression des
foyers infectieux dentaires et
sinusiens, le traitement d’un
reflux gastro-œsophagien documenté, d’un dysmétabolisme,
d’un terrain anxio-dépressif
et cancérophobe. La crénothérapie (cures thermales) face à
une pharyngite chronique atrophique ou congestive rebelle
peut également être proposée.
Les otalgies
Les otalgies sont d’origines diverses en lien direct avec une pathologie d’oreille
(externe, moyenne ou interne) ou projetées à l’oreille. Les otalgies sont répertoriées sur le schéma (page 5). Celles en lien avec l’otite moyenne aiguë sont
particulièrement fréquentes chez l’enfant et seront seules détaillées. Les otalgies en lien avec le cancer ont fait l’objet de plusieurs publications.
■ Priorité à la prise en charge
de la douleur
Le traitement de la douleur doit être une priorité
dans la prise en charge de l’otite de l’enfant. Les
dernières recommandations de l’Association
Américaine de Pédiatrie 30 sont claires : après
avoir fait le diagnostic d’otite moyenne aiguë
(OMA), et avant de discuter une antibiothérapie
éventuelle, il faut en premier lieu soulager l’enfant : « Recommandation 2 : la prise en charge
de l’OMA doit comprendre une évaluation de la
douleur. Si la douleur est présente, le praticien
doit prescrire un traitement antalgique ». C’est
la seule recommandation, de ce consensus,
classée comme « strong » (avec un niveau de
preuve important).
Le diagnostic d’otite moyenne aiguë repose
indispensablement sur un examen otoscopique. Les signes otoscopiques sont l’inflammation (congestion ou hypervascularisation
tympanique) associée à un épanchement rétrotympanique, extériorisé (otorrhée) ou non extériorisé (opacité, effacement des reliefs normaux
ou bombement) 31.
Il a été montré que la plupart
des enfants souffrant d’une otite
ont une douleur intense, le plus
souvent sous-estimée et insuffisamment traitée ; l’utilisation
d’échelles d’évaluation est possible à domicile pour adapter le
traitement par les parents.33
La prise en charge de la douleur et son évaluation sont indispensables. La douleur est mieux
prise en charge quand elle est évaluée initialement et quand le traitement est régulièrement
réévalué 32. Les outils d’évaluation sont adaptés à l’âge de l’enfant. Simples d’utilisation,
ils peuvent être remis aux parents afin de leur
permettre de réévaluer eux-mêmes la douleur
et d’adapter le traitement antalgique.
■ Les traitements
Le traitement de la douleur de l’otite moyenne
aiguë est essentiel, surtout dans les premières
24 heures, avant de discuter le traitement
antibiotique 30.
En première intention, on propose un antalgique
de palier 1 de type paracétamol à dose efficace et
sous une forme adaptée à l’enfant : paracétamol :
15 mg/kg toutes les 6 heures . La forme orale est à
privilégier si elle est possible. Les différentes formes
disponibles sont : paracétamol sirop (1 dose par
kilogramme toutes les 6 heures), les suppositoires
ou comprimés (pour l’enfant plus grand).
En deuxième intention, si la douleur persiste
malgré le paracétamol, il est possible d’associer
un antalgique de palier 2 à base de codéine très
efficace sur les otalgies de type Codenfan ®.
La posologie du Codenfan est de 0,5 mg/kg
toutes les six heures. Il est alors plutôt conseillé
d’alterner les prises de paracétamol et de
codéine, ce qui permet une meilleure couverture de la douleur sur la journée avec la possibilité d’administrer ainsi un antalgique toutes
les trois heures.
Les recommandations de l’ANAES32 préconisent :
- pour une EVA < 5/10 : la prescription d’un
antalgique de palier 1 pendant 48 heures et,
si échec, la codéine ;
- pour une EVA > 5/10 : les antalgiques de
palier 1 associés d’emblée à la codéine.
L’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens
est à éviter autant que possible et n’est pas anodine. Elle n’est pas recommandée par l’AFSSAPS :
« Dans cette pathologie, l’utilité des anti inflammatoires non stéroïdiens à doses anti-inflammatoires et des corticoïdes n’est pas démontrée » 31.
« Dans le traitement symptomatique des OMA,
une des rares études évaluant l’efficacité de
l’ibuprofène versus le paracétamol concluait à
une équivalence entre les deux traitements 34. Les
effets indésirables de l’ibuprofène chez l’enfant
sont plus fréquents que ceux du paracétamol » 35.
Le recours à la paracentèse peut
être recommandé dans certains
cas après, bien entendu, l’avis
d’un spécialiste ORL. L’efficacité des anesthésiques locaux
n’est pas démontrée dans
l’OMA et ils n’ont qu’un effet
de courte durée. Aucune étude
n’a démontré l’efficacité des
traitements homéopathiques.
Les indications d’antibiothérapie varient avec
l’âge. Chez l’enfant de moins de deux ans,
l’antibiothérapie est recommandée d’emblée.
Après deux ans, l’antibiothérapie n’est pas
systématiquement recommandée, sauf en cas
de symptomatologie bruyante (fièvre élevée,
otalgie intense). Le choix de l’abstention doit
s’accompagner d’une réévaluation de l’enfant
à 48-72 heures sous traitement symptomatique 31. Le traitement antipyrétique est assuré
par le paracétamol.
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Dossier
Otalgies
OREILLE MOYENNE
• Otalgies +++
• Otite moyenne aiguë
OREILLE EXTERNE
• Otite externe
• Furoncle
• Nécrosante
• Mycose
OREILLE
EXTERNE
TYMPAN
• Myringite bulleuse/Perforation
OREILLE
MOYENNE
TYMPAN
• Otite barométrique :
Otalgie ++ Surdité
• Tumeur oreille
OREILLE
INTERNE
PAVILLON
PAVILLON DE
L’OREILLE
• Othématome
• Zona du ganglion
géniculé
• Carcinome
spinocellulaire
OTALGIE D’ORIGINE NÉVRALGIQUE
• Nerf glossopharyngien (névralgie essentielle, cancer ORL +++)
• Nerf intermédiaire de Wrisberg (zona du ganglion géniculé)
OTALGIE PROJETÉE À PARTIR DU PHARYNGO-LARYNX
• Infection (angine, pharyngite, phlegmon)
• Tumeur pharyngo-larynx
• Otalgie projetée à partir d’un désordre temporo-mandibulaire
En conclusion
Les douleurs ORL sont fréquentes, diverses, et peuvent répondre aux antalgiques de niveau 1 et 2, voire à des stratégies antibiotiques
et anti-inflammatoires bien codifiées. Elles sont à distinguer des douleurs faciales neurologiques comme la migraine, également très
fréquente, qui répond à des traitements spécifiques. Elles nécessitent un examen adapté pour éliminer toutes les complications possibles
(méningées) et, surtout, l’étiologie carcinologique. L’essentiel est de bien comprendre que le traitement de la douleur ne doit s’envisager
que dans le cadre d’un diagnostic étiologique.
5
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Dossier
La douleur, des recommandations à la pratique • n°14 • JANVIER 2013
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Recommandations du conseil
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Focus
Bernard Calvino - Professeur de Physiologie - ESPCI
La sclérose en plaques (SEP) est une maladie chronique démyélinisante du système nerveux central qui, chez de nombreux patients, est à l’origine de handicaps
importants et de douleurs sévères. L’origine de la maladie est de nature neuroinflammatoire et se traduit par une destruction de la gaine de myéline et, parfois,
des axones et des corps cellulaires de neurones du système nerveux central.
• La lésion caractéristique de la maladie est
la présence de plaques qui sont des zones de
démyélinisation. De telles plaques peuvent
apparaître n’importe où dans le système nerveux central et dans les nerfs optiques, mais
sont plus fréquemment rencontrées dans la
moelle épinière, particulièrement dans les
colonnes dorsales, le tronc cérébral et dans le
cerveau antérieur autour du ventricule. Les deux
formes cliniques majeures sont, d’une part, la
progression lente et continue et, d’autre part, les
formes faisant alterner rémissions-rechutes. Les
douleurs associées aux plaques de démyélinisation dans la moelle épinière peuvent prendre la
forme de syndromes radiculaires analogues aux
douleurs de compression des racines, objectivées par une analyse en Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) qui est un examen très
sensible pour la détection des plaques de
démyélinisation dans la moelle épinière.
• Parmi les signes cliniques les plus fréquents
affectant la plupart des patients atteints de SEP,
42 à 65 % d’entre eux décrivent une douleur
chronique. Parmi les types de douleurs chroniques
rapportées, on décrit des douleurs neuropathiques
centrales causées par la maladie elle-même :
ce sont les plus communes dans la SEP, chez
17 à 52 % des patients, parmi lesquelles
des douleurs non paroxystiques des extrémités
couramment appelées paresthésies*, beaucoup
plus fréquentes dans les membres inférieurs
(87 %) que dans les membresupérieurs (31 %),
ou le tronc (33 %), la plupart du temps bilatérales
(76 %) plutôt qu’unilatérales (24 %) ; on rencontre
également des douleurs du dos, des spasmes
musculaires et des migraines1. Des douleurs
paroxystiques sont également fréquentes (4 à 6 %
des patients)1. Des névralgies trigéminales (1,6 à
4,9 % des patients)1 sont généralement rapportées comme provenant de lésions périphériques,
mais dans la SEP ce type de douleurs trouve son
origine dans une démyélinisation du tronc cérébral
et, de ce fait, elles sont classées comme douleur
centrale dans ce contexte clinique.
Le signe de Lhermitte est un symptôme classique de la SEP : il consiste en des paresthésies
se propageant rapidement, parfois sous forme
de décharges électriques, dans le bas du dos et
irradiant dans les extrémités. Elles sont la plupart
du temps bilatérales et souvent douloureuses.
Elles sont généralement évoquées en courbant
la tête en avant. D’autres douleurs paroxystiques
sont aussi rencontrées dans la SEP, telles que des
crises toniques consistant en des spasmes musculaires intervenant dans les segments spinaux
mis en jeu par les lésions de démyélinisation.
Ils sont évoqués par des touchers légers ou des
mouvements, et interviennent au cours de l’exacerbation des symptômes spinaux médullaires.
Toutes les douleurs de la SEP ne sont pas neuropathiques centrales. Des patients présentant des
paresthésies, de la spasticité et des mouvements
désordonnés vont souvent développer des douleurs
nociceptives musculo-squelettiques (14 à 20 %
des patients)1.
■ Une base clinique pour une prise
en charge optimale de la douleur
Il est important d’analyser avec soin toutes les
caractéristiques des différentes douleurs ressenties dans la SEP pour permettre d’élaborer
une base clinique pour une prise en charge
optimale de la douleur. Parfois, la douleur dans
la SEP augmente avec l’âge. De nombreux cliniciens ont remarqué que les patients atteints
de SEP présentant des douleurs centrales non
paroxystiques ont également une sensibilité
somatique perturbée. Les anomalies rapportées
portent surtout sur la sensibilité et la douleur au
chaud (très peu de patients ont une sensibilité au
chaud et à la douleur au chaud) alors que plus
d’un tiers présentent un seuil normal au toucher.
En fonction du type de douleurs chroniques rapportées, les signes cliniques de la SEP sont traités
différemment. Le baclofène par voie intrathécale
est utilisé pour réduire la spasticité, mais son effet
possible sur la douleur centrale n’est pas avéré.
Les antidépresseurs (amitriptyline et imipramine)
sont aussi utilisés avec un certain succès pour le
traitement de la douleur chronique de la SEP, de
même que les analgésiques opiacés, le tramadol
et les Inhibiteurs de Recapture de la Sérotonine et
de la Noradrénaline (IRSN). Les anti-épileptiques
constituent le traitement de choix des névralgies
trigéminales et des autres douleurs paroxystiques
de la SEP : le carbamazépine est utilisé comme
traitement en première ligne, mais d’autres anti-
épileptiques (la gabapentine) sont aussi efficaces.
Des modèles animaux (rats, souris, cobayes,
singes) ont été développés pour étudier la physiopathologie de la SEP, y compris dans le domaine de
l’étude de la douleur. Le principe utilisé est de favoriser le développement d’une Encéphalite Expérimentale Auto-immune (EEA) par une immunisation
directe contre des antigènes sélectifs par injection
sous-cutanée, en particulier de la Protéine Basique
de la Myéline (MBP). Mais ces modèles ne mettent
en évidence qu’un seul épisode pathologique de
dysfonctionnement neurologique avec une rémission presque totale. Des modèles plus performants
(rats, souris, cobayes) utilisent en plus de la MBP
des injections sous-cutanées de Cyclosporine A,
ce qui génère un syndrome chronique à plusieurs
épisodes alternant rémission et rechute de l’EEA
(beaucoup plus proches de la clinique et donc plus
pertinents) mais qui finissent également par une
rémission, contrairement à la SEP. La grande similitude entre les symptômes douloureux décrits dans
ces modèles animaux (EEA) et les signes cliniques
de la SEP permet toutefois de les considérer avec
une grande valeur prédictive2. Dans ces modèles,
des signes cliniques de douleurs neuropathiques
ont été décrits survenant avant tout signe clinique
neurologique ; c’est une observation rencontrée
dans la SEP, où la douleur est souvent le premier
signe clinique de la maladie, ou est un signe clinique majeur lors de la survenue de la maladie. La
principale différence porte sur le fait que dans la
SEP les plaques de démyélinisation conduisant à
l’apparition de douleurs neuropathiques centrales
sont exclusivement localisées dans le système
nerveux central, alors que dans les modèles animaux EEA, des lésions dues à une combinaison
de mécanismes centraux et périphériques ont été
observées dans des nerfs périphériques.
Bibliographie
Douleurs et sclérose en plaques
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study. Eur. J. Pain, 15 231.e1-231e16.
* Paresthésies : augmentation de la sensibilité
avec engourdissements, picotements, fourmillements, brûlures.
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Rédacteur en chef : Dr Francine Hirzowski
Coordonnateur/rédacteur adjoint :
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Krakowski, Bernard Laurent, Nadine Memran,
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Eric Serra, Richard Trèves, Marcel-Louis
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N° ISSN : 1950-1145 - Dépôt légal : 1er trim. 2013
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• Le prix 2012 Société Française
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Gustave Roussy à Villejuif, pour
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• Le prix Société Française d’Étude
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pour son projet de recherche intitulé « Bases neurales de la douleur
sociale et mécanismes de régulation : étude au sein d’une cohorte
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