Symptômes pénibles de fin de vie

Symptômes pénibles de fin de vie
Nombreux et fréquents, ils sont souvent associés
Il est nécessaire de les connaître pour les anticiper
les traitements sont étiologiques et/ou symptomatiques
Ils sont à différencier avec les symptômes propres à la phase terminale
Les prendre en charge est propre à la phase palliative
et participe au confort de vie
Prise en charge
médicale et paramédicale
des symptômes pénibles
Les grands principes thérapeutiques
Traiter la cause du symptôme chaque fois que c'est possible.
Prévenir le symptôme de façon continue (prise à heures régulières des
antalgiques, des antiémétiques…)
Calmer le symptôme complètement et en éliminer le souvenir
Evaluer l'intensité du symptôme et réaliser un suivi clinique avec
réévaluation…
Garder le patient le plus valide possible (éviter chaque fois que
c'est possible des traitements assujettissants …sondes,perfusions…)
Garder les facultés intellectuelles (éviter chaque fois que c'est possible
des traitements sédatifs…)
Privilégier la voie orale le plus longtemps possible.
La sédation
Sédation définition (recommandations SFAP 2002)
Qu’appelle-t-on sédation ?
C’est la recherche par des moyens médicamenteux, d’une diminution
de la vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de conscience,
dans le but de diminuer ou de faire disparaître la perception d’une
situation vécue comme insupportable par le patient,
alors que tous les moyens disponibles et adaptés à cette situation ont
pu lui être proposés et / ou mis en œuvre sans permettre d’obtenir le
soulagement escompté par le patient.
La sédation peut être intermittente ou prolongée.
Sédation indications
Quelles sont les situations pouvant justifier une sédation ?
Situation aiguë à risque vital immédiat, facilement identifiable :
hémorragie cataclysmique, dyspnée majeure.
Symptôme dont la perception est insupportable pour le patient, et qui ne
peut être soulagé en dépit des efforts obstinés pour trouver un protocole
thérapeutique adapté, sans compromettre la conscience du patient.
Situations singulières et complexes dont la réponse ne peut se réduire au
seul domaine médical: contexte de détresse persistante, vécue comme
insupportable par le malade.
Sédation préalables indispensables
L’information du malade et de l’entourage est réalisée sur :
l’objectif visé, la technique et le produit utilisés, la sédation intermittente ou
continue, le réveil, l’incidence sur la maladie et la poursuite des soins.
Sur les risques: effet paradoxal(+++), possibilité de non réversibilité et
survenue du décès.
L’intention de soustraire le malade à une intense souffrance et non celle de
mettre fin à sa vie, est clairement expliquée même si la survenue du décès
est possible compte tenu du stade évolutif de la maladie.
Sédation
Préalables indispensables
ִConsentement du patient est recherché chaque fois que la situation le
permet.
ִ L’information de l’équipe multidisciplinaire est réalisée, les objectifs
étant discutés et réévalués.
ִLa démarche de soins est écrite dans le dossier, de même que les
doses de produit utilisées et toutes modifications de doses.
Les traitements symptomatiques, les soins et
l’accompagnement des proches sont poursuivis.
Sédation Conduite pratique
Il est conseillé de s'entourer des conseils d'une équipe de soins
palliatifs expérimentées à une telle pratique.
Situation aiguë, voie veineuse en place:
diluer 5mg de midazolam dans 10cc et injecter en IV cc par cc ( ½ mg
par ½ mg ) jusqu’à l’occlusion des paupières (dose d’induction) pour
obtenir un score de Rudkin* à 4.
•Soit renouveler des injections discontinues en fonction du
résultat clinique.
•Soit entretenir la sédation de manière continue, jusqu’au
moment prévu du réveil , avec une dose horaire correspondant
à 50% de la dose d’induction.
Sédation Conduite pratique
Autres situations et / ou absence de voie veineuse :
Utiliser la voie sous cutanée : 0.05 à 0.1mg / kg soit 2.5 à 5mg pour
un malade de 50kg.
• Soit renouveler des injections discontinues en fonction du
résultat clinique.
• Soit entretenir la sédation de manière continue avec un
PSE ou une perfusion , avec une dose horaire
correspondant à 50% de la dose utile à l’induction.
Geste ou mobilisation douloureuse:
3 à 5mg ss/cut 15’ avant le soin toujours associée à une antalgie.
Sédation Conduite pratique
*Score de Rudkin
1 : patient complètement éveillé et orienté
2 : patient somnolent
3 : patient avec les yeux fermés mais répondant à l’appel
4 : patient avec les yeux fermés mais répondant à une
stimulation tactile légère (traction lobe de l’oreille)
5 : patient avec les yeux fermés mais ne répondant pas à une
stimulation tactile légère.
La douleur
La douleur
Prévalence de 60 à 85%
il faut donc pour effectuer une évaluation SYSTÉMATIQUE
Abandonner la simple estimation
Permettre aux patients communiquants de s’auto évaluer
Réaliser des hétéro évaluation pour les autres
La douleur rappel / 60-85 %
Maîtrise de toutes les douleurs antérieures
Prévention des douleurs induites
Pas d’interruption de traitement même en cas de modification de l’état
de conscience
Particularité de la Douleur de décubitus apparaissant au moindre
mouvement
kiné douce
AINS + ou - morphiniques
mobilisation minimum en fin de vi
Les troubles généraux
Asthénie
Anorexie
Cachexie
Soif
Fièvre
Asthénie ou fatigue (1)
Souvent inévitable en phase avancée ou terminale,
elle entraîne une instabilité émotionnelle jusqu’à
l’irritabilité, l’apathie, le repli sur soi
Mais aussi, difficultés de concentration, d’élocution, ou
encore mener ou suivre une conversation
Asthénie ou fatigue (2)
Comme la douleur, la fatigue a une composante pluridimensionnelle
Lié à la pathologie : fièvre, troubles du sommeil, défaillance
multiples – viscérales – neuromusculaire – endocrinienne –
électrolytique – rénale – hépatique…
Lié aux traitements : anémie – vomissements post-chimio –
douleur iatrogènes…
Lié à un état dépressif consécutif à l’aggravation de la
maladie, de ses symptômes, de la mort proche, du
retentissement familiale…
Asthénie ou fatigue
rôle infirmier
Donner des explications adaptées et informer la famille
Proposer des aménagements simples de l’espace de vie, des
relations avec l’entourage
Éviter les risques de l’alitement : constipation, escarres
Évaluer les besoins nutritionnels : sont-ils réduits ?
Évaluer l’activité quotidienne: aller aux toilettes, s’habiller, monter
les escaliers, conduire, faire le ménage, le jardin, repasser, faire les
courses, la cuisine
Évaluer le retentissement sur les loisirs, la vie sociale, professionnel
Organiser les soins en fonction des périodes d’épuisement en
évitant les efforts inutiles
L’anorexie
Diminution ou perte rapide d’appétit, à différencier de l’impression de
satiété, de l’intolérance à des aliments spécifiques, de la peur de
s’alimenter.
L’appétit peut persister mais l’absorption est restreinte (60 à 80 %
des patients)
Symptôme tangible de fin de vie
Présent dans les 2 à 4 semaines de fin de vie
Anorexie / Cachexie
Génératrice d’anxiété (patient, famille)
• Mais mange donc……..maltraitance ??
Atteinte image corporelle, repli,
Cause curable ?
• Réduction apports, dégoûts ?
• Évolution tumorale
• Iatrogènie (chimio, radio..)
• Infections intercurrentes, troubles digestifs ?
Amyotrophie, déshydratation, oedèmes,escarres, état buccal
….?
Biologie ? (albumine < 20g, lymphopénie <1000)
Anorexie / Cachexie
Diététicienne +++
Ajustement des préparations (domicile)
Médicaments stimulants
Corticoïdes (cortancyl 1mg/kg)
Progestatifs (Megace)
• Efficacité sur la survie ???
• Coût
• Essais sur durée courte < 10 jours
Intérêt d’une nutrition « artificielle » ??
Traitement
L’anorexie
rôle infirmier
Évaluation de l’état de la bouche
Stimulation de l’appétit, prise en compte des goût
Adaptation de la présentation, des quantités, du rythme
Pas d’interdits liés à des régimes
appel diététicienne à renouveler si besoin
Les décisions de nutrition par voie entérale, parentérale ou S/C
sont à considérer d’un point de vue éthique, en fonction de la situation
du patient et de sa famille
RAPPEL / ALIMENTATION
Nutritionnel / besoin physiologique
Psychologique / acte de plaisir
Social / manifestation de l’intimité partagée
Symbolique / lien avec un groupe donné
SOIF
État buccal, utilisation de petits moyens
Intérêt d’une biologie ?
Hydrater per os ++
Sinon en priorité en sous-cutané
Attention aux œdèmes déclives
Pas trop de liquides…encombrement
Brumisateur dans la chambre
Effet des médicaments ? Indispensables ??
Soif
Xérostomie
soins de bouche
AEG et réduction des apports oraux, médicaments et fatigue
100% des patients en fin de vie ont un problème
buccal particulièrement en phase terminale
soins de bouche (1)
Modification du goût, douleur
Difficulté à parler, avaler, supporter l’appareil dentaire
Soutenir une conversation sans prendre une gorgée d’eau
Position assise
Soins pluriquotidiens
Pas d’abaisse langue pour un soin
Pas d’appui sur la langue
soins de bouche (2)
ROLE INFIRMIER
4 à 6 soins / j. voire 1 soin /h si douleur
Nettoyage des prothèses avec brossage après immersion dans
l’eau tiède et rinçage minutieux= foyer candidosique
Vérifier la langue, les joues, les dents
Noter s’il existe des débris
Différencier aphtes, vésicules, ulcération maligne, mucite, mycose
(blanche ou rouge) malodorante , douloureuse
SURVEILLER LES TROUBLES DE DEGLUTITION
Fièvre
Traiter la cause si possible ++
Paranéoplasique souvent (corticoïdes)
Oublier les recommandations +/ Traitements probabilistes
Courts
Non agressifs…pas d’IM 3*/J !!
Refroidir
Perfalgan s/cut si pas de voie IV
Passer en + d’une heure
Les troubles respiratoires
Toux
Dyspnée
Encombrement terminal
LA TOUX
Causes multiples
Obstructions,
fausses routes,
fistule,
lymphangite,
fibrose,
infection,
cœur,
autre maladie antérieure...
Caractéristiques
Expectoration,
spasmodique,
changements de position,
post-prandiale,
effort,
bi-tonale
LA TOUX traitement (1)
Toux productive, patient non épuisé
Humidifier, kiné ++, fluidifiants ??
Aspiration ??
Traitement étiologique
• Antibiotiques
• Diurétiques (cœur)
Toux productive, fin de vie
Pas d’aérosols ni de fluidifiants
Assécher : scopolamine, +/- diurétiques
Humidificateur dans la chambre
LA TOUX traitement (2)
Toux non productive
ִAntitussifs
Antihistaminiques : Théralène®, Toplexil®
Opiacés : Tuxium®, Tussisédal®, Néocodion®
Autres : Silomat®
Penser à augmenter les morphiniques (10 à 30 %)
Toux spécifiques
Corticoïdes, radiothérapie
Orthostatisme, traitement d’un reflux…
Laser de désobstruction,endoprothèse…,
Radiothérapie..
La toux en fin de vie (1)
Protectrice, elle permet l’expectoration
Elle devient inefficace, pénible et épuisante en fin de vie si elle est
durable et intense.
Mais, elle peut aussi être discrète et passer inaperçues.
Une règle en phase terminale :
pas de prescription de fluidifiant
La toux en fin de vie (2)
ROLE INFIRMIER
noter les caractéristiques
grasse, sèche, avec expectoration, facteurs déclenchants
Noter les conséquences : douleurs, troubles du sommeil
Augmenter la fréquence des soins de bouche, aérer la pièce, position
½ assise
La Dyspnée
Multifactorielle
Obstruction (tumeur, bronchospasme)
Perte élasticité (fibrose)
Compression (pleurésie, PNO, ascite)
Lymphangite
Embolie pulmonaire..
Angoisse, colère..
Évaluation +++
Aigue, subaigüe, chronique, positionnelle ?
Évaluation subjective (EVA, EVS)
Examens selon les cas (RP, gazométrie ++)
La Dyspnée traitement (1)
Mesures générales
Rassurer, écouter, ne pas laisser seul
Expliquer les causes probables, le traitement envisagé
Installation, ambiance calme, fenêtre
Kiné ??
Oxygénothérapie
• Souvent indispensable, ou ressentie comme telle
• Parfois délétère (hypercapnie)
La Dyspnée traitement (2)
Mesure étiologiques
Antibiothérapie
Traitement insuffisance cardiaque
Réduction des apports hydriques
Chimiothérapie, radiothérapie, prothèse, laser
Drainage pleural, ponction ascite
Mesures symptomatiques
Morphine : titration, ou augmentation dose de 30 %
Corticoides (antioedème, bronchodilatateur )
Anxiolytiques ½ vie courte (alprazolam, lorazepam, bromazepam,
midazolam)
Bronchodilatateurs
Anticholinergiques (scopolamine, atropine)
La dyspnée en fin de vie (1)
Expérience subjective, pénible, inconfortable au niveau de la
perception, de la gène qu’elle entraîne mais aussi de la réaction
à cette gène.
La sévérité n’est pas forcement lié à a gravité
La dyspnée en fin de vie (2)
Apparition progressive, au repos ou à l’effort
Supportée ou intolérable
Évaluation : EVA, FR (gène si >30/mn), Saturation ?, gazo ? …
Signes d’accompagnements :
agitation,
tirage,
cyanose,
angoisse/anxiété,
pauses respiratoires,
bruits (râles, encombrement, striders),
hémophtysies,
hypersudation
L’encombrement terminal (1)
Production anormale de sécrétions salivaires et
bronchiques source d’inconfort pour le patient,
d’inquiétude pour l’entourage
L’encombrement terminal (2)
ROLE INFIRMIER
noter le contexte de survenue et les caractéristiques :
permanents, seulement pendant le sommeil …
Proposer la position de ¾ latérale
Augmenter la fréquence des soins de bouche
Les aspirations bronchiques sur prescription médicales sont à
évaluer au niveau du bénéfice pour le patient car très
traumatisantes
Râles agoniques
Expliquer, entourer la famille
Limiter les apports hydriques
Voire assécher par diurétiques
Aspiration à discuter
Installation (½ assise, décubitus latéral 30°)
Anticholinergiques +++
Scopolamine plutôt que Atropine, ou Scoburen(IV)
– Plus puissant, moins d’effets centraux
Scopoderm, ou scopolamine ½ à 1 Amp./8h
Sécheresse buccale, rétention urinaire, confusion,
hallucinations, constipation
Les troubles digestifs
Nausées, vomissements
Constipation
Diarrhées, occlusion intestinale
Hocquet rebelle
Dénutrition
Déshydratation
Dysphagie
Nausées, vomissements
La nausée :
Passagère ou permanente cette gène peut se traduire par un
dégoût alimentaire, des crampes épigastriques, un malaise général,
une envie de vomir
Le vomissement :
Rejet actif par la bouche du contenu gastro-intestinal; pénible,
associé à plusieurs contraction, il s’accompagne de modifications
réflexe de la respiration, de manifestation d’hyperexcitation vagale
(hypersalivation, bradycardie)
Nausées et vomissements
mécanismes générateurs
Stimulation du CENTRE DU VOMISSEMENT par différents modes :
Stimulation directe par : hypertension intracrânienne, radiothérapie
(tête,cou),métastases tronc cérébral
Stimulation indirecte par :
ִles récepteurs chimiosensibles de la ZONE GACHETTE : morphine,
cytotoxiques, hypercalcémie, insuffisance rénale, état septique,
toxines tumorales, cétose, radiothérapie
ִ l ’APPAREIL VESTIBULAIRE (mouvements) : pathologies ORL
ִ le SYSTEME VAGAL :
candidose, métastases hépatiques, constipation, inflammation
péritonéale, toux, radiothérapie, occlusion, neuropathies,
pathologies médiastinales, distension génito-urinaire, biliaire ou
gastrique
ִles facteurs PSYCHOGENES (cortex) : anxiété, peur, nausées
anticipatoires
Nausées et vomissements traitement
ZONE GACHETTE :
métoclopramide, cisapride, halopéridol,
chloropromazine sédatif, dolasétron, granisétron, ropisétron
CENTRE DU VOMISSEMENT :
scopolamine
APPAREIL VESTIBULAIRE (mouvements) :
scopolamine (Scoburen, Scopolamine, Scopoderm)
SYSTEME VAGAL :
métoclopramide, granisétron, ondansétron, tropisétron
FACTEURS PSYCHOGENES (cortex) :
bromazépam, alprazolam, diazépam etc....
intérêt de la corticothérapie (pour son action antiinflammatoire,
antioedèmateuse et son action spécifique sur le centre du vomissement)
Nausées/vomissements
Fréquent = 1 patient / 2 en fin de vie
Étiologie autre que les opïoides ?
Etiologie : souvent plurifactoriels en soins palliatifs
Traitement étiologique quand possible
Traitement symptomatique en Soins Palliatifs
ִmétoclopramide, halopéridol, sétron (si chimiothérapie) et
méthylprednisolone
Nausées, vomissements
ROLE INFIRMIER
Écoute du ressenti du patient, de l’angoisse associée / alimentation,
à la possible pose d’une sonde gastrique ou de gastrostomie avec
arrêt de l’alimentation orale
Conseils dans le positionnement du lit (inclinaison à 30°), choix
d’une alimentation froide, d’un soutien diététique
Nausées et Vomissements
ROLE INFIRMIER
CONNAITRE
(hors occlusion intestinale)
DATE DES DERNIERES SELLES
Fréquent : 1 patient / 2 en, fin de vie
Évaluation /EVA : douloureux ou non
Fréquence : nombre / 24h
SOULAGEANT ou non
Facteurs déclenchants : annoncé par un malaise
Caractéristiques :
couleur, odeur, en jet, quantité approximative...
Constipation
Après asthénie – anorexie – douleur – nausées,
c’est le 5ème symptômes affectant le + les patients en fin de vie
par modification du péristaltisme aggravée par l’alitement, la prise de
morphinique, certaines pathologies (digestives, ascite … )
Constipation
Selles dures avec défécation difficile et rare, environ
2 par semaine, à reporter à l ’expérience antérieure du patient
Évacuation difficile voire douloureuse : inconfort avec parfois
aggravation d’autres symptômes
Étiologies multiples
Diarrhée et fécalome
Place des conseils hygiéno-diététiques, des laxatifs et des
lavements, Importance de la prévention
Constipation
ROLE INFIRMIER
Surveillance qualité et quantité des selles
Évaluation hydratation et alimentation
Prescription anticipées accompagnant le traitement morphinique
ou un alitement > à 24h.
Éducation du patient / habitudes adaptées aux traitement
Constipation mesures hygièno-diététiques
Activité physique
si alité et sur avis médical : massage du cadre colique
Hydratation : jus de fruits frais, compotes, jus de pruneaux
Régime riche en fibres alimentaires
Environnement favorisant :
accès aux toilettes ou aide technique
respect de l ’intimité
habitudes horaires etc...
Constipation
Exemple de Prescription en Soins Palliatifs
Pas de fibres ou de mucilages à la phase terminale chez un sujet
sous morphine
Pas de laxatifs lubrifiants seuls (paraffine...)
Pas de laxatifs irritants seuls (séné)
ASSOCIATION EFFICACE :
L.osmotique et L.péristaltique
DUPHALAC ou FORLAX et JAMYLENE
Autre osmotique / autres péristaltiques :
TRANSIPEG ou PERISTALTINE et MESTINON
Constipation
Lavements évacuateurs
Chez le patient sous Morphine :
Tous les 3 jours, en cas d ’absence de selles, malgré les prises de laxatifs
Préparation commerciales :MICROLAX ou NORMACOL
Lavements avec 1000 ml d ’eau tiède et/ou savonneuse
additionnée si nécessaire (fécalome) d ’huile de paraffine ou de vaseline
(2l d ’eau + 150 cc de vaseline). PAS D’EAU OXYGENEE
Constipation fonctionnelle opiniâtre + préparation per os des explorations
endoscopique ou radiologique :
FORTRANS ou COLOPEG 1 L / 20 Kg de poids en 12 à 24 h.
Parfois, succès du MANNITOL soluté hypertonique à 10 % ou 20
% pour perfusion, 1 à 2 verres à boire/jour.
Constipation / globe vésical
Effet indésirable des morphiniques
un patient agité, douloureux sous morphine
:
“à priori, c’est un globe”
Diarrhées (1)
Émission non maîtrisée de selles fréquentes non moulées ou
liquides parfois avec émission de gazs et de fèces
Facilement accessible aux traitements
Attention au « fausse diarrhées » par fécalome
Diarrhées (2) ROLE INFIRMIER
Évaluer les caractéristiques :
la quantité
la fréquence
le caractère prévisible ou incontrôlable
la douleur associée ou non
le confort du patient / odeur, à a pose de changes complets
Surveillance cutanée
Hydratation : information du patient et surveillance
• l’attitude des soignants est primordiale : vécu difficile, sentiment
de honte. Importance du respect de l’intimité, de préserver une
image positive.
•La composante sexuelle lié à la localisation des soins est à
prendre en compte dans a relation induite par le soin
Occlusion intestinale
signes cliniques et radiologiques
Trois signes sur six nécessaires au diagnostic d’occlusion :
Douleurs coliques abdominales,
Vomissements de stase,
Météorisme abdominal,
Arrêt des gaz depuis 12h ou plus,
Absence de matières fécales depuis 72h ou plus (le TR élimine le
fécalome),
Niveaux hydroaériques ou absence d ’aérocolie à l ’ASP.
Le scanner confirme le diagnostic d ’occlusion avec précisions sur la
localisation, l ’étiologie et la gravité.
Occlusion intestinale
traitement
ETAPE I
Sonde naso-gastrique, (à discuter au cas par cas)
Réhydratation parentérale
Antiémétique:
Haldol (haloperidol) 1 à 5 mg/8h ou en continu/24h au PSE* SC* ou IV*
ou
Largactil (chlorpromazine) 25 à 50 mg/8h ou en continu/24h au PSE*
Antalgiques (selon la clinique): 1er, 2nd ou 3ème palier de l’OMS
par voie SC ou IV avec ou sans PCA
Occlusion intestinale
Traitement
ETAPE I (suite)
Antisécrétoire et antispasmodique anticholinergique :
Scopolamine (hyoscine hyobromide) 0.25 à 0.50 mg/8h en
SC ou IV
Scoburen ou Buscopan (butylbromure scopolamine) : 20 à
40 mg/8h SC ou IV ou en continu au PSE
Corticoïdes:
Solumédrol (methylprednisolone) 1 à 4 mg/kg/24h en IV en
1h le matin, 5 jours
(possible voie SC en 2 fractions en 2 points différents).
Occlusion intestinale Traitement
ETAPE II Après 5 jours de traitement
Levée de l’occlusion
Diminution puis arrêt des corticoïdes et des Antisécrétoires
Non levée de l’occlusion et vomissements incontrôlés
Arrêt corticoïdes (ou réduction) et antisécrétoires
Introduction Sandostatine (Octréotide)
200 µg/Sc ou IV/8h ou continu au PSE, 3 jours
Occlusion intestinale traitement
ETAPE III Après 3 jours de traitement
Arrêt vomissements
Recherche de la posologie minimale efficace de Sandostatine
Poursuite vomissements
Arrêt Sandostatine et indication de gastrostomie chirurgicale
ou endoscopique (ou endoprothèse quand possible)
Occlusion intestinale
Rôle infirmier
Surveillance des symptômes si patient à risques :
Pose d’une S.G. efficace dans 14% des cas mais à limiter en
soins palliatifs si aucun traitements médical ou chirurgical proposés .
Impose une discussion éthique car les conséquences sur la qualité
de fin de vie sont importantes
Hocquet
Spasme musculaire diaphragmatique et intercostal, suivi d ’une
inspiration forcée glotte fermée.
Par irritation diaphragmatique ou par stimulation centrale d ’une
zone proche des centres de la toux et du centre respiratoire.
Traitement étiologique quand possible.
Hoquet rebelle
ROLE INFIRMIER
Décrire le type de hoquet :
Douleur,
Rythme,
Durée,
Perturbant ou non la respiration, l’alimentation,
Facteurs déclenchants
Expliquer ce symptôme au patient et à son entourage
Hocquet
Traitement
Traitement symptomatique :
Les antiémétiques (Haldol, Largactil...)
Le Baclofene : LIORESAL cp séc. à 10 mg, 1/2 cp par 8h.
Petits moyens faisant intervenir la stimulation pharyngée
vague ou l ’élévation de la pCO2 (les structures intégratives
centrales sont inhibées par une élévation du la pCO2.)
Éternuement
Boire de l ’eau froide
Retenir son souffle...
Déshydratation
Peut ne pas être gênante en fin de vie
Diminution de la diurèse
Diminution des sécrétions bronchiques
Dysphagie (1)
Difficulté de progression des aliments solides, pâteux ou liquides de
la cavité buccal vers l’estomac
83% des cancers ORL et digestifs
Angoisse +++ de mourir de faim et/ou étouffé
Dysphagie (2)
ROLE INFIRMIER
Test de déglutition
Surveillance des suffocations, toux, infections pulmonaires
fréquentes, sécrétions abondantes, douleur à la déglutition
Adaptation diététique en fréquence, fractions, quantités,
textures
Soins de bouche / au confort, à la douleur, au moment des
repas
Aide à la décision d’une alimentation parentérale ou entérale
Les troubles urinaires
Rétention
Incontinence
RAPPEL 1
L’incontinence mixte
multiplie par 2 le risque d’escarre
RAPPEL 2
un patient agité,
douloureux sous morphine :
“à priori, c’est un globe”
Les troubles cutanéomuqueux
Escarres
Ulcération cancéreuse
Prurit
Fistules
Mme P. / SEP
multiples escarres. août 06
Les plaies cancéreuses
soit des métastases cutanées de proximité
soit des infiltrations de cellules tumorales (fistulisation de la
tumeur à la peau…).
Atteinte de l’image corporelle et de la dimension relationnelle :
proposition de pansements/camouflage occlusifs et esthétiques, peu
invalidants et une aide à l’acceptation par l’écoute du vécu du patient
et de son entourage.
Les plaies cancéreuses
En fonction du temps de cicatrisation et du temps estimé de fin de vie
Pronostic de vie en mois
• Prévention de l’apparition des escarres ou de l’extension des plaies cancéreuses.
• Anticiper les complications.
Pronostic en semaine
• Privilégier confort – odeur – douleur
• Esthétique du pansement – fixation adaptée non adhérente
Pronostic en jours
• Privilégier confort – propreté apparente du corps
• Espacer les pansements : pas d’hydrocolloïdes (problème d’odeur),pas d’hydrogel
(respect des nécroses), pas de tulle (douleur à l’ablation)
Pronostic en heures
• Traitements antalgiques
• Propreté : réfection du pansement à minima suivant l’exsudat
• Respect et tranquillité
Les plaies cancéreuses
complications
Ecoulement excessif
absorber l’écoulement
protéger la peau en périphérie
Ulcération hémorragique
éviter de faire saigner
arrêter l'écoulement
Ulcération malodorante
contrôler les odeurs
Inflammation
réduire ou contrôler
Ulcérations prurigineuses
supprimer les allergènes
réduire l’inflammation
Douleur
éviter la douleur locale
traiter l ’origine nociceptive, neuropathique,
mixte, et / ou liée à l'inflammation.
PLAIE D’ORIGINE NÉOPLASIQUE
suivi à domicile : Mr V.
Mme C. oct 2006
Plaie perméation cancer du sein
Ulcérations malignes
Mme L. mai 03
Mme C. août 04
Les troubles neuropsychiques
Confusion
Insomnies
Anxiété
Dépression
Agitation terminale
Confusion
Trouble aigue de la conscience, caractérisé par des
perturbations de la vigilance et une altération des fonctions
cognitives, la confusion apparaît soudainement. très fluctuante,
elle est l’expression d’une souffrance cérébrale ave des origines
diverses
Recherche étiologique impérative :
origine organique,
psychogène,
iatrogènes (médicaments, douleur méconnue,
troubles métaboliques, hydroélectriques)
Confusion
ROLE INFIRMIER
Décrire la présentation du patient : mimiques, gestes, discours
Test Telecom
Proposer un cadre rassurant : limiter le passage de soignants
différents, la multiplication des visites, éviter la contention
Redonner des points de repère sans adhérer à la confusion
Confusion
Trois types de symptômes
une altération de la conscience et de l’attention : les troubles de la
conscience de soi et de l’environnement sont constants ; les troubles de la vigilance se
traduisent par une inversion du cycle nycthéméral (somnolence diurne et agitation
nocturne), une obnubilation, une distraction, parfois au contraire une hypervigilance.
des troubles cognitifs : désorientation temporo-spatiale, troubles de la mémoire
(mémoire atteinte globalement), fausses reconnaissances, altération de la pensée
(lenteur de la pensée ou au contraire accélération), troubles des perceptions aboutissant
à des mauvaises interprétations visuelles et auditives. Fréquemment des troubles de
l’humeur, anxiété, dépression, apathie, irritabilité, agressivité, suspicion.
des troubles du comportement : agitation inadaptée ou au contraire léthargie.
On peut distinguer deux grandes formes :
la forme « hypoactif-hypoalerte » : patient apathique difficilement stimulable,
avec réponse lente et inadaptée, somnolent
la forme « hyperactif-hyperalerte » : patient extrêmement agité, sans répit, en
alerte permanente, onirisme intensément vécu, hallucinations visuelles, parfois
auditives ; le patient adhérant totalement à son délire.
Confusion
Traitement
Traitement étiologique quand possible (cause connue 1/5)
Dans tous les cas assurer :
une présence chaleureuse : famille, amis…/ une stabilité du
personnel,
un environnement calme et lumineux,
une écoute / des explications : la confusion devient moins
terrifiante,
des repères au monde réel.
Quand on ne peut agir sur la cause, il ne faut traiter que les états
qui s’accompagne d’agitation.
Confusion
Traitement
Composante anxieuse :
hydroxyzine (ATARAX)
benzodiazépine (XANAX, LYSANXIA, VALIUM)
HYPNOVEL, +/- sédation)
Délire : neuroleptique
HALDOL ou LARGACTIL ou NOZINAN
TIAPRIDAL ou LOXAPAC (agitations sévères)
Sédation
quand ?
Comment ?
Insomnie / Epilepsie
INSOMNIE : à rechercher systématiquement / traitement
étiologique quand possible
Anxiété : insomnie d ’endormissement ?
Dépression : insomnie de milieu de nuit et réveil précoce
syndrome confusionnel ?
inversion du rythme du sommeil ?
Règle hygiénodiététique +/- hypnotique, +/- étiologique
EPILEPSIE :
Intérêt voie SC : Rivotril ou Gardenal
voie rectale : Valium ou Rivotril
Angoisse / Dépression
ANGOISSE
parole médicale
accompagnement relaxation
tranquilisant (hydroxyzine : Atarax) ou benzodiazépine à demie
vie courte
cas particulier la sédation par le midazolam (Hypnovel 0,4 à 0,8
mg/h SC, IV au départ) (+/- dose de charge : 5 mg SC ou IV)
DEPRESSION
le plus souvent réactionnelle
sous évaluée (HAD Hopital Anxiety and Depression)
accompagnement / psychothérapie
antidépresseur :IRS ou IRSN,
tricyclique si douleur neurogène associée,
Délais d ’action…….
Agitation terminale
Les troubles divers
Hypersudation
Ascite
Épanchement pleural
Oedèmes de compression
Mauvaises odeurs
Hypercalcémie
……...
Hypersudation
Liquide gazeux d’odeur particulière, acre + ou – forte en quantité
importante
Souvent d’origine iatrogène (ttt opioïdes), elle est parfois
antérieure à l’annonce de diagnostic dans certains cancers
Hypersudation
ROLE INFIRMIER
Surveillance T°et glycémie
Noter les caractéristiques : chaleur, sueurs froides, étouffement,
frissons
Surveiller l’intégrité de la peau : proposition de bain, hydratation,
changes de literie et de linges de corps aussi fréquents que
nécessaire
L’agonie
Défaillance d’une ou plusieurs fonctions vitales parfois
consécutive à un épisode aigue
1. Phase pré agonique = signes neurologiques, respiratoires,
cardiovasculaires qui évoluent vers un état de choc
2. Évolue vers la PHASE AGONIQUE avec des signes de
décérébration = phase irréversible
Phase agonique
Soulager les symptômes : douleur, dyspnée,encombrement…
Dégager les voies aériennes
la stase trachéale consécutive à l’abolition du réflexe de
déglutition implique des changements de position ou de courtes
aspirations
Positionnement et soins d’escarres
Dans les dernières heures, le confort se justifie de massages
doux sans déplacement ni retournement
Phase agonique (2)
Humidification et soins de bouche
La fréquence est appréciable pour le patient respirant par la bouche
La brumisation est déconseillée en toute fin de vie (stase pharyngée)
Soins d’yeux
Le réflexe de cornée disparaît : instillation de larmes artificielles après
soin au Dacryosérum par exemple
Proposer à l’entourage de réaliser ce soin
Si nécessaire rechercher la prescription de gel ophtalmique
Phase agonique (3)
Atténuation des odeurs
Sachets de charbon, huiles essentielles
Ne pas nier la gêne occasionnée,
ni avec l’entourage, ni avec le patient
Phase agonique (4)
Accompagnement de la personne et de ses proches
Tenir la personne informée de ce qui se passe autour d’elle, au niveau
des soins, de sa sécurité
Proposer des passages fréquents, de garder la porte entrouverte
S’informer des désirs de l’entourage : être présent ou non
Accompagner la famille dans la chambre
Donner des informations précises sur l’état de physique; pour les
enfants ou les jeunes adultes avertir du matériel mis en place dans la
chambre
Proposer de revoir la famille avant leur départ
Phase agonique (5)
Rechercher des prescriptions anticipées antalgiques,
anxiolytiques
Évaluer le bénéfice du soin pour le patient
Adapter le soin en fonction de son état de vigilance et de son
confort
DOULEURS Induites…
35% des patients hospitalisé déclarent avoir eu mal
UN JOUR / UN SOIN
LA DOULEUR INDUITE d’une S.G > piqure
le soin ponctuel amène des troubles du sommeil, de
comportement (attitude d’opposition) et de l’anxiété
le soin itératif induit une mémorisation
DOULEURS
Induites… Provoquées...
Provoquées
consécutive à une PROCEDURE DIAGNOSTIQUE...
douleur aïgue.
Induite
consécutive à un quotidien,
à des gestes techniques ou thérapeutiques...
douleurs aigues, d ’inconfort.
Prévisibles avec une prévention et/ou des mesures
adaptées
DOULEURS
Induites…Provoquées... Iatrogènes...
Iatrogène
consécutive à une PROCEDURE THERAPEUTIQUE...
douleurs aigue ou chronique.
Apparition malgré des mesures préventives
Non intentionnel.
DOULEURS INDUITES
Toutes les petites agressions du corps qui, séparément,
ne sont pas insupportables.
Il est possible de diminuer la douleur et d’augmenter
l’efficacité des antalgiques en utilisant des petits moyens
pour permettre la prévention et la prise en charge d’une
douleur induite.
DOULEURS INDUITES
INFORMER LE PATIENT DU SOIN QUI VA RÉALISÉ
dans le respect des décrets et des règles professionnelles
POURQUOI
pour favoriser un effet placebo
valoriser la réassurance
Informer sur
la durée
le déroulement
le lieu du soin ou d ’examen
les personnes impliquées.
AVANT LE GESTE
DOULEURS INDUITES
QUAND
Avant chaque examen
chaque soin
à chaque sollicitation
A distance, quelques temps avant le
soin, pour permettre au patient
d’intégrer l’information.
Difficile de trouver le juste moment
trop tôt, augmente l’inquiétude
trop tard, prend au dépourvu.
DOULEURS INDUITES
COMMENT
•Pas d’infantilisation
•ni de termes médicaux
incompréhensibles
• en respectant les capacités de
compréhension de chacun
• en s’adressant personnellement au
patient
• en se donnant du temps pour être à
l’écoute des réactions, des demandes,
des questions.
DOULEURS INDUITES
SOINS TECHNIQUES
SOINS D’HYGIENE
Injections
IV – IM – SC – pulpaire – artérielle –
perfusion - lombaire – ascite – plèvre
– sternale
Mobilisations : transfert
brancardage - change
lever/coucher/fauteuil
Soins
des
plaies
kiné
Lavement sondage
évacuat.
Fixation /
adhésifs
radio
Bandage
Contention
Plâtre…
Toilette : toilette, rasage
hygiène buccodentaire,
périnéale, soin de bouche, nez
…
Sonde
Alimentation : déglutition,
gastrique
mycose, vision des plats,
installation…
Asp.
Habillage/
Lève malade
Nasopharyng déshabillage
potence
DOULEURS INDUITES
en pratique
Recherche d’une prescrition adaptée, anticipée,
médicamenteuse ou non médicamenteuse
avant le soin
pendant le soin
après le soin
DOULEURS INDUITES
en pratique
avant le soin
évaluer les craintes du patient, ses connaissances son
niveau douloureux
prémédication médicamenteuse :
Emla, Meopa, lidocaïne, benzodiazépine, morphinique
ou non médicamenteuse :
saccharose, TENS, relaxation, toucher/détente
PRESCRITIONS ANTICIPÉES
MORPHINE
HYPNOVEL
ANXIOLYTIQUES
VOIES sublinguale…
RESPECT DU DELAI D’ACTION
MEOPA / KALINOX®
EFFETS = ANTALGIQUE- ANXIOLYTIQUE - AMNESIANT
Objectif : Réaliser une sédation consciente pour une prise
en charge du pic douloureux de courte durée de moins
de 60 minutes, adulte, enfant.
En continu
pour un geste douloureux : PL, myélogramme, pose de
KTR court, ponction veineuse chez l’enfant, endoscopie
bronchique…
Un soin : pansements, sondages vésicaux…
Une mobilisation
Une toilette
En discontinu, en obstétrique
EMLA®
OBJECTIF Eviter la douleur de l’effraction cutanée
par une anesthésie locale de la peau saine
A systématiser en dehors de l’urgence, avant toutes ponctions
si celles-ci sont ressenties comme douloureuses par le patient.
Indications
ESSENTIELLEMENT pour ponction artérielle ou veineuse, CIP
Administration médicamenteuse en intramusculaire
Avant infiltration de l’aiguille d’anesthésie locale LORS des
- ponction lombaire - ponction d’ascite
- ponction sternale - ponction pleurale …
POSITIONNEMENT
Décubitus 1/2 Latéral Oblique
POSITIONNEMENT
1/2 FOWLER
POSITIONNEMENT
COUSSINS
DOULEURS INDUITES
en pratique
Pendant le soin
confort du patient et du soignant / organisation du soin
évaluer le vécu du patient : utilisation de la respiration,
du toucher; temps de pause
enchaînement du soin, habilité technique, matériel
adapté...
DOULEURS INDUITES
en pratique
Pendant le soin LA DISTRACTION
auditive : parler, écouter de la musique, l’eau qui coule…
visuelle : focaliser sur une autre partie du corps, stimuler
avec des photos ou autreimagerie mentale
motrice : bouger les doigts contolatérals, manipuler une
balle ou un mouchoir, participer au soins, sur commande
verbale imiter un éventail... une méduse... une
marionnette... une interdiction…
tactile : toucher ailleurs, autrement
DOULEURS INDUITES
en pratique
Pendant le soin
Les pansements
PANSEMENTS
Douleur = ralentissement de la cicatrisation
Les lésions et l’inflammation amplifient la sensibilisation
des terminaisons nerveuses
la sensibilité accrue aux stimuli répétés provoque de la
douleur pour des sensations bénignes
la fonction sensorielle anormale augmente la réaction
douloureuse
PANSEMENTS
Le retrait du pansement est le moment le plus douloureux
les pansements désséchés et les adhésifs sont le plus
générateurs de douleur
la gaze est la cause la plus fréquente de douleur
la connaissance des nouveaux produits varient
l’évaluation comportementale est prioritaire
Réfection des PANSEMENTS
ADHESIFS : favoriser les films dermiques ou humidifier
avant ablation, les adhésifs type MEFIX® ; à minima
tenir la peau saine; privilégier les non adhésifs (filets,
bandes)
DETERSION : à la seringue, la douche sans anesthésie
locale, à la curette uniquement si anethesie locale
REMANENCE de la douleur: si la plaie est restée trop
longtemps à l’air, mauvais choix de pansement ...
PANSEMENTS
GESTES contribuant à la douleur lors du changement de pansement
– PANSEMENTS DÉSSECHÉS
– PRODUITS ADHÉRENTS
Le plus douloureux
– PANSEMENTS ADHÉSIFS
– NETTOYAGE
– EXPERIENCE PASSÉES
Le moins douloureux
– PEUR D’AVOIR MAL
– MÉCHAGE
PANSEMENTS
Inviter le patient à s’impliquer autant qu’il le souhaite
utiliser les méthodes de distraction
laisser le patient rythmer la réfection : proposer des pauses,
convenir d’un signal (lever la main, dire stop...)
éviter de toucher directement la plaie
utiliser le tamponnement plutot que l’essuyage
Toilette
Douleurs positionnelles :
ִpression cutané,
ִraideur articulaire,
douleurs séquellaires :
ִhémiplégie
DOULEURS INDUITES
en pratique
Pendant le soin
les enfants
ENFANT ET DOULEUR AIGUE
PROVOQUEE PAR LES SOINS
Prélèvement sanguin et pose de cathéter veineux périphérique :
Moins de 7 ans= Douleur intense/Plus de 7 ans = Douleur modérée
ִ EMLA pour tous les enfants de moins de 11 ans et pour tous ceux qui
le demandent
Vaccination et injection IM et SC
:
Moins de 7 ans= Douleur intense/Plus de 7 ans = Douleur modérée
ִ EMLA systématique pour les injections répétées
ִ EMLA à la demande pour les injections occasionnelles
Ponction lombaire : Douleur intense à modérée
ִ EMLA et/ou MEOPA
Myélogramme : Douleur intense
ִ EMLA et MEOPA
TECHNIQUES DE DISTRACTIONS
doit être systématiquement mise en oeuvre chez l’enfant
DOULEURS INDUITES
en pratique
après le soin
prévenir les douleurs résiduelles
temps de récupération avant le soin suivant
transmettre l’efficacité de l’antalgie mise en place
DOULEURS INDUITES
Prob = gestes invasifs et urgences
Prob = apprentissage soignant
la crainte du soin,
l’incompréhension empéchant la
réalisation du soin sans envisager
une contention (augmentation de
l’anxiété)
SOINS DE BOUCHE
Pas d’abaisse langue pour un soin
pas d’appui sur la langue
surveiller les troubles de déglutition
Quelques gestes...
Myelogramme = 3 types de douleur : effractions cutanée et
osseuse associées à l’aspiration
ponction pulpaire :
localisation/ annulaire et auriculaire face latérale
ponction lombaire : importance de la taille du catheter
Radiologie interventionnelle
ִ l’association anxièté/inconfort/agitation surajoute aux facteurs
de risques
ִchauffage des tables de radiologie
SOR pour la prise en charges des
douleurs provoquées lors des ponctions
sanguines, lombaires et osseuses chez
l’enfant atteint de cancer .24/10/2005
la douleur au changement d’un
pansement document de référence
EWMA