Licence de chien

Municipalité de La Pêche
1, Route Principale Ouest
La Pêche (Québec) J0X 2W0
NOUVEAU CHIEN / NEW DOG
LICENCE DE CHIEN 2016
2016 DOG LICENCE
Propriétaire / Owner :
Prénom / Surname :
Nom / Name :
# civique / civic # :
Chemin / Road :
Boîte postale / Postal box :
Ville / City :
Code Postal / Postal code :
Tél. rés. / Res. phone :
Tél. bureau / Off. phone :
No. matricule / Role no.
Chien / Dog no. 1 :
Nom du chien / Name of dog :
# Licence :
Sexe / Sex :
Race / Breed :
Poids / Weight :
Couleur / Color :
Vacciné-Date / Vaccinated-Date
Sterilisé / Neuter
Age :
Chien / Dog no. 3 :
Nom du chien / Name of dog :
# Licence :
Sexe / Sex :
Race / Breed :
Poids / Weight :
Couleur / Color :
Vacciné-Date / Vaccinated-Date
Sterilisé / Neuter
Age :
20,00$ PAR CHIEN
Remplacement de licence 2.00 $
REÇU / RECEIPT # :
Chien / Dog no. 2 :