APPLICATION FOR GUARD DOG PERMIT DEMANDE DE PERMIS

Reset / Effacer
Department of Public Safety
Safety Services Division
Licensing Services
P. O. Box 6000
Fredericton, NB E3B 5H1
Ministère de la Sécurité publique
Division des services de sécurité
Services de délivrance de
licences et de permis
C. P. 6000
Fredericton, N.-B. E3B 5H1
Telephone: (506) 453-7472
Fax: (506) 453-3044
Téléphone: (506) 453-7472
Télécopieur:(506) 453-3044
78-9576 (09/13)
APPLICATION FOR GUARD DOG PERMIT
DEMANDE DE PERMIS DE CHIEN DE GARDE
Part A – Business Information
Partie A – Renseignement de l’entreprise
Licence Number (PBN)
Numéro de licence (PBN)
Language Preference
English
French
Langue de correspondance
Anglais
Français
Legal Name / Raison sociale
(Corporation, Partnership or Individual /
Corporation, société ou particulier
Trade or Operating Name / Appellation
commerciale
Mailing Address / Adresse postale
City / Ville
Postal Code / Code
postal
City / Ville
Postal Code / Code
postal
Location of Business (Civic address) /
Lieu de l’entreprise (adresse de voirie)
Business Telephone Number / Téléphone
d’affaires:
Business Fax Number / Télécopieur d’affaires :
Cellular Number / Téléphone cellulaire :
E-mail / Courriel :
Part B – Dog Information
Partie B – Renseignement du chien
Registered Name of Dog / Nom officiel du chien:
Call Name / Nom usuel du chien :
Date of Birth / Date de naissance:
Breed / Race :
Canadian Kennel Club Registered Number
No d’enrégistrement – Club Canin Canadien:
(If Applicable / Si applicable)
Municipal Tag License Number / No de la médaille
municipale :
Particular Identifying Marks (Colour, Sex, Tattoo, etc.) /
Signes particuliers (Couleur, sexe, tatouage, etc.) :
Licensed Handlers / Noms de maitres :
Attached Documents / Documents joints
Photographs (2) /
Health Certificate /
Photo (2)
Certificat médical
Signature of Owner./.Signature du Propriétaire
Proof of Training / Preuve de dressage
Date
Top/Haut