ASSOCIATION des RETRAITES du CREDIT AGRICOLE du NORD

ASSOCIATION des RETRAITES du CREDIT AGRICOLE du NORD EST
Bulletin d’adhésion – Année 2015 –
Nouvelle adhésion 
Renouvellement d’adhésion 
Monsieur
Madame
Nom : …………………………………………………………..
Nom : ……………………………………………………………….
Prénom : ……………………………………………………..
Prénom : ……………………………………………………….…
Date de naissance : ………………………………….
Date de naissance : ………………………………………
Retraité Crédit Agricole OUI  NON 
Retraitée Crédit Agricole OUI  NON 
Adresse ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal ……………………………..
Ville ……………………………………………………………………………...
Téléphone domicile ………………………………………........ portable ……………………………………………………..
Adresse e-mail ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Site de rattachement : CHALONS 
CHARLEVILLE 
LAON 
REIMS 
Désire(nt) adhérer à l’Association des Retraités du Crédit Agricole du Nord Est.
La cotisation annuelle de :  25 € pour une personne seule ou
 50 € pour un couple
est à régler par chèque bancaire à l’ordre de «ASRECANE ».
(Pour bénéficier du prix préférentiel aux différentes sorties le couple doit être adhérent)
NB : Pour les nouveaux adhérents, la cotisation versée après le 1 er juillet 2015 vaut pour
l’année 2016
Fait à ………………………………………………………
Le …………………………………………………
Signature
Bulletin à retourner à : Patricia THARSIS – 4 rue Lucien Sampaix – 51100 REIMS
Tél : 03 26 77 05 63
@mail : [email protected]
Site internet : http://www.asrecane.com