fiche stage annuel adulte débutant lundi 20h-22h

FICHE D’INSCRIPTION STAGE ANNUEL
ADULTE DEBUTANT
COURS ANNUEL ADULTE
NIVEAU : DEBUTANT
Lundi de 20h à 22h
TARIF : 540€
Inclus : 28 cours + prêt chaussons & baudrier
Option abonnement annuel : +200€
Location matériel inclus
Valable jusqu’au 31/08 de l’année du stage
ETAT CIVIL
NOM : ...........................................................................................
PRENOM : ...................................................................................
Date de Naissance : /______/______/______/
ADRESSE
n°...........................
Rue...............................................................................................
CP : ..................................
Ville........................................................................................
Tél. Port :
/____/____/____/____/____/
Tél. Dom. :
/____/____/____/____/____/
Tél. Bur. :
/____/____/____/____/____/
E-Mail : .................................................................
REGLEMENT
MONTANT TOTAL : ......................
Fait à Epinay
Le : ____/____/____/
ARRHES (50%)
Espèces
SOLDE
Espèces
Le : ____/____/____/
CB
Le : ____/____/____/
CB
Montant : ......................
Chèque n°
SIGNATURE
Montant : .......................
Chèque n°
Urban Evasion, Centre Canyon, 8 rue Henri Wallon 93800 EPINAY SUR SEINE - Tél : 01 48 21 80 39
www.urban-evasion.fr