FICHE D`INSCRIPTION STAGE CLOWN NOM ,PRENOM

FICHE D'INSCRIPTION
STAGE CLOWN
NOM ,PRENOM :
ADRESSE :
Dates du stage : Du
/
/
au
/
/
TEL :
MAIL :
(si retour par mail , mettre une croix ou changez de couleur pour l'info suivante) :
ADOLESCENT
/ ADULTE
DEBUTANT
/ NON DEBUTANT
Si vous avez déjà pratiqué , merci de préciser éventuellement votre expérience :
Afin de confirmer votre inscription merci d'adresser votre règlement par chèque à l'ordre de
l'association Y'AKAOUIR à l'adresse suivante : Yannick Berthelot chemin des Chaos ,les
prétoquis 22940 Saint Julien .
PARTICIPATION : 60€ + adhésion 2016 : 10€
Au plaisir de vous rencontrer .
Lionel Bourillon