Du 11 au 16 JUIN 2015 - trainjauneroubaix.ovh

MERCI DE REMPLIR UNE FICHE PAR PERSONNE – N’OUBLIEZ AUCUNE CASE
FICHE D’INSCRIPTION PELERINS
PELERINAGE DIOCESAIN à LOURDES
TRAIN JAUNE
Du 11 au 16 JUIN 2015
DÉPART DE TOURCOING LE JEUDI 11 JUIN MATIN – RETOUR À TOURCOING LE MARDI 16 JUIN SOIR
Mlle / Mme / Mr / Père / Sœur / Frère
Nom : ........................................................................ Prénom : ..........................................................................................
Adresse : .............................................................................................................................................................................
Code Postal : ................................................... Ville : .........................................................................................................
Date de naissance :.......................... Tél. : ......................................................
Portable : ………………………………...
Mail : ................................................ ...................................................................................................................................
Profession ................................................................................................................................
INSCRIPTION :
Pour la bonne organisation, veuillez retourner cette feuille (1 par personne), accompagnée de la totalité de
votre règlement libellé au nom de : « A.B.H Train Jaune » pour le 7 avril au plus tard à :
IMPORTANT
Merci de
joindre une
photo récente
pour les
nouveaux
Madame Nicole VAN BELLE
34 rue Pasteur
59115 LEERS
 03.20.75.08.01.
REGLEMENT
Veuillez prendre note de m on inscription au Pèlerinage Diocésain 2015.
Je vous joins la totalité de m on
règlement
:
(reporter la somme calculée au dos)
....................... €
Chèques à l’ordre de ABH TRAIN JAUNE
Par chèque de ..............................................
à encaisser le 15 mai 2015
Par chèque de ..............................................
à encaisser le 30 juin 2015
Par chèque de ..............................................
à encaisser le 20 juillet 2015
Important : Merci d’indiquer le nom de la (ou des) personne(s) correspondante(s) au dos du (des) chèque(s).
Les chèques seront dorénavant encaissés aux dates fixes mentionnées ci-dessus.
 COTISATION A L'ASSOCIATION : Payable en début d'année, elle finance les activités du Train Jaune,
les frais de fonctionnement (secrétariat, assurance … ).
A régler si cela n'a pas été fait en début d’année :

15 € par personne
 VOYAGE EN TGV
Tarif TGV
VOYAGE PAR VOS PROPRES MOYENS (Frais de dossier)



262 €
35 €
LOGEMENT
Hôtel Ariane *** (chambre double, pension complète)
Avec qui souhaitez-vous partager votre chambre ?
Nom : .........…………..........................
 DON
Don déductible à l'association pour aider malade ou BH en difficulté
financière (CERFA sur l’année en cours)
 TOTAL : soit COTISATION + VOYAGE +LOGEMENT+ DON

200 €

………………€
=
..................€
REGLEMENT LIBELLE : ABH TRAIN JAUNE
 LOGEMENT PAR VOS PROPRES MOYENS :
Nom de votre hôtel :
............................................................................................................................................