Formulaire - Demande de permis Agrandissement

Formulaire - Demande de permis
Agrandissement
122, chemin Lakeside
Lac-Brome (Québec) J0E 1V0
Tél. : (450) 243-6111 Télec. : (450) 243-5300
http://ville.lac-brome.qc.ca
Espace réservé à la Municipalité
Date de réception :
Date d’émission :
Numéro de demande :
Numéro de permis :
Matricule :
Zone :
Zonage agricole :
 Oui

Non
Propriétaire
Nom du propriétaire :
Adresse postale:
Ville :
Province :
Tél. :
Code postal :
Cell. :
Courriel :
Demandeur (si différent du propriétaire)
Nom du demandeur :
Adresse postale :
Ville :
Province :
Tél. :
Code postal :
Cell. :
Courriel :
Entrepreneur
Nom de l’entrepreneur :
# Licence RBQ :
Adresse :
Ville :
Province :
Tél. :
Code postal :
Cell. :
Courriel :
Concepteur de plans
Nom du concepteur :
Adresse :
Ville :
Province :
Tél. :
Code postal :
Cell. :
Courriel :
Informations
Adresse des travaux :
Lot :
Valeur des travaux :
Date de début/fin des travaux :
Travaux
Type de bâtiment

Principal (unifamiliale, multifamiliale, ect.)

Accessoire (garage, remise, grange, etc.)

Résidentiel

Industriel

Implantation du bâtiment
Commercial
Superficie bâtiment
Distance de la ligne avant :
Bâtiment principal :
Distance de la ligne arrière :
Bâtiment accessoire rattaché :
Distance de la ligne gauche :
Superficie brute :
Distance de la ligne droite :
Superficie des étages :

Existante
Agricole
Projetée
Superficie totale (aire de plancher) :
Service

Égouts

Aqueduc

Installation
septique

Puits
Description des travaux :
Type de matériaux (toiture, revêtement extérieur) :
Documents à joindre
Veuillez joindre avec votre demande de permis les documents suivants :

Plan d’implantation pour une nouvelle construction ou un certificat de localisation illustrant
l’agrandissement ou l’ajout d’un bâtiment accessoire et les distances des lignes de propriété;

Plans de construction.
Signature du demandeur :
Date de la demande :
Permit request form
Extension
122, Lakeside road
Lac-Brome (Québec) J0E 1V0
Phone : (450) 243-6111 Fax : (450) 243-5300
http://ville.lac-brome.qc.ca
Reserved to the Municipality
Date of reception :
Date of issue :
Request number :
Permit number :
Roll number :
Zone :
 Yes
Agricultural zone :

No
Owner
Name of owner :
Mailing address:
City :
Province :
Phone. :
Postal Code :
Cell. :
Email :
Applicant (if different of the owner)
Name of applicant :
Mailing address:
City :
Province :
Phone. :
Postal Code :
Cell. :
Email :
Contractor
Name of contractor :
# RBQ Licence :
Address :
City :
Province :
Phone. :
Postal code:
Cell. :
Email :
Plan designer
Name of plan designer :
Address :
City :
Province :
Phone. :
Postal code:
Cell. :
Email :
Informations
Address of work :
Lot :
Cost of work :
Date of start/completion work :
Travaux
Type of building

Principal (single-family, multifamily etc.)

Accessory (garage, shed, barn, etc)

Residential

Industrial

Property Line
Commercial
Building area
Distance of front :
Main building :
Distance of rear :
Attached secondary building :
Distance of left side :
Gross area :
Distance of the right side:
Total storeys area :

Existing
Agricultural
Projected
Total area (floor area) :
Service

Sewer

Aqueduct

Septic system

Private well
Description of work
Type of materials (Roof, outside siding) :
Documents to attach
Please attach with your request permit the following documents :

Site plan for a new construction or a certificate of location showing the extension or the addition of a
accessory building and the distances of the property lines;

Building plans.
Applicant’s signature :
Date of request :