Formulaire de demande Certificat d`autorisation Usage de pesticides

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Formulaire de demande
Certificat d’autorisation
Usage de pesticides
122, chemin Lakeside
Lac-Brome (Québec) J0E 1V0
Tél. : (450) 243-6111 Télec. : (450) 242-1945
http://ville.lac-brome.qc.ca
Propriétaire
Nom du propriétaire :
Adresse :
Ville :
Province :
Tél. :
Code postal :
Cell. :
Courriel :
Demandeur
Nom du demandeur :
Adresse :
Ville :
Province :
Tél. :
Code postal :
Cell. :
Courriel :
Entrepreneur
Nom de l’entrepreneur :
# Licence RBQ :
Adresse :
Ville :
Province :
Tél. :
Code postal :
Cell. :
Courriel :
Informations
Adresse des travaux :
# Lot :
Zone agricole :  Oui
Matricule :
Date des travaux :
 Non Cout des travaux :
Zone :
Début :
Fin :
Travaux
Description de l’organisme nuisible :
Méthodes à faibles impacts utilisées :
Type de produits utilisés :
Espace réservé à la Municipalité
Date de réception :
Date d’émission :
Numéro de demande :
Numéro de permis :
Signature du demandeur :
Date de la demande :
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Request form
Certificate of authorization
Pesticides
122, Lakeside road
Lac-Brome (Québec) J0E 1V0
Phone : (450) 243-6111 Fax : (450) 242-1945
http://ville.lac-brome.qc.ca
Owner
Name of owner :
Address :
City :
Province :
Phone :
Postal Code :
Cell. :
Email :
Applicant
Name of applicant:
Address :
City :
Province :
Phone :
Postal Code :
Cell. :
Email :
Contractor
Name of contractor :
# RBQ License :
Address :
City :
Province :
Phone :
Postal Code :
Cell :
Email :
Information
Address of work :
Lot # :
Agricultural zone : 
Roll number :
Date of work :
Yes
 No
Cost of work :
Zone :
Start :
Completion :
Works
Description of noxious organism :
Description of the low impact methods used :
Type of products used :
Reserved for the Municipality
Date of reception :
Date of issue :
Request number :
Permit number :
Applicant’s signature :
Date of request :