Inscriptions

FEUILLE D’ENGAGEMENT CONCOURS
D’AGILITY DU M.AGI.C.
DIMANCHE 18 SEPTEMBRE 2016
Club Organisateur : M.AGI.C
Régionale : IDF
Juge : Alain NICAISE
Date de clôture des inscriptions : 31 août 2016
A faire parvenir accompagné d’un chèque de 13 € PAR ENGAGEMENT (gratuit pour les jeunes
conducteurs) à l’ordre de M.AGI.C. à : Marie GREMION - 61 rue de Bellevue – 95630 MERIEL
Signature du Président ou du
responsable agility
Le club : ……………………………………….…………………….Code : …….……………………….…..
Régionale : ……..……………………………………………..………………..……………………..………..
Les licenciés s’inscrivent, ils connaissent les règlements régissant les concours et les dispositions relatives aux
responsabilités du maître et du chien, ils ont pris connaissance de la charte de déontologie des disciplines
sportives de la S.C.C. gérées par la CNEA, les acceptent et s’engagent à les respecter.
Nom et N° tel. du Resp. Agility : ...................................................................................
Adresse mail lisible : ....................................................................................................
PLUS
1
JEUNE
CHIEN NON LOF
NORMAL
2
SENIOR
Avant de coller à cet emplacement la photocopie
lisible de votre licence, remplissez correctement les
tableaux.
Nom chien(s) :
CHIEN LOF
2è degré &
Epreuves
"normal"
Epreuves
"plus"
3è d. &
épreuves
"plus"
PLUS
1
2
3
4
1
JEUNE
CHIEN NON LOF
NORMAL
Pour les jeunes, merci de préciser le nom du (ou des)
chien(s).
HANDI
1er d. &
épreuves
"normal"
5
2
SENIOR
Avant de coller à cet emplacement la photocopie
lisible de votre licence, remplissez correctement les
tableaux.
Nom chien(s) :
CHIEN LOF
2è degré &
Epreuves
"normal"
Epreuves
"plus"
3è d. &
épreuves
"plus"
PLUS
1
2
3
4
1
JEUNE
CHIEN NON LOF
NORMAL
Pour les jeunes, merci de préciser le nom du (ou des)
chien(s).
HANDI
1er d. &
épreuves
"normal"
5
2
SENIOR
Avant de coller à cet emplacement la photocopie
lisible de votre licence, remplissez correctement les
tableaux.
Nom chien(s) :
CHIEN LOF
2è degré &
Epreuves
"normal"
Epreuves
"plus"
3è d. &
épreuves
"plus"
Pour les jeunes, merci de préciser le nom du (ou des)
chien(s).
HANDI
1er d. &
épreuves
"normal"
1
2
3
4
5