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AMICALE CANINE WOUAF 87 – DEMANDE D’ADHESION MEMBRE ACTIF
ANNEE 2015
EDUCATION FAMILIALE – OBEISSANCE – AGILITY – CHIENS VISITEURS
1ER CHIEN
2ème CHIEN
3ème CHIEN
NOM
AFFIXE
DATE DE NAISSANCE
RACE
SEXE
N° LOF
N° IDENTIFICATION
PROPRIETAIRE :
NOM :
ANNEE DE NAISSANCE :
ADRESSE :
CODE POSTAL :
TELEPHONE :
ADRESSE MAIL :
ASSURANCE : Compagnie :
PRENOM :
VILLE :
N° de contrat :
2ème CONDUCTEUR : (20 € à l’année)
NOM :
LIEN DE PARENTE :
PRENOM :
ADHERENT SANS CHIEN : (20 € à l’année)
NOM :
PRENOM :
Autorisation parentale pour les mineurs :
Je soussigné(e)……………………………………………………………………….. autorise mon (mes) enfant(s)
…………………………………………………………………………………… à conduire notre chien sur le terrain d’entraînement.
L’accès au terrain suppose, avec la remise de la présente demande d’adhésion, le paiement de la cotisation.
Je soussigné(e) ………………………………………………………………… atteste avoir pris connaissance du règlement
intérieur, et en accepter les dispositions sans réserve.
Fait à ……………………………………………………….. , le ………………………
Signature
Documents à fournir pour l’adhésion :
- Copie du carnet du chien avec les vaccins à jour,
- Copie de votre contrat d’assurance avec la responsabilité civile,
- Copie du LOF pour les chiens inscrits au LOF ou copie de la carte d’identification pour les chiens non LO
ou LO étranger.
Cadre réservé WOUAF 87
Date d’inscription :
Montant de la cotisation :
payée le :