Fiche de renseignement

FICHE DE RENSEIGNEMENTS
L'adhérent au club est obligatoirement le conducteur du chien
!!! A REMPLIR LISIBLEMENT !!!
Votre nom :
Adresse :
Code postal :
Téléphone fixe :
Adresse e-mail :
Votre prénom :
Ville :
Portable :
Date et lieu de naissance :
Profession :
VOTRE CHIEN
Nom :
Race :
N° Tatouage ou Insert :
Date de vaccination :
Nom de l’élevage de votre chien ou affixe :
Nom de son père :
Nom de sa mère :
Sexe :
Mâle
Femelle
Date de Naissance :
N° LOF :
VOTRE DISCIPLINE (A remplir par le moniteur)
Agility
Chiens Visiteurs
Ecole du chiot / Education
Mondioring
Obéissance (Concours)
Pistage
Ring
R.C.I.
Sauvetage
Signature du moniteur:
Cotisation de
Date de règlement :
Date d’entrée dans le club :
euros payable en
Où avez-vous acheté votre chien ?
Que mange votre chien ? :
Croquettes
Si croquettes : quelle est la marque ?
Quel est votre lieu d’achat :
Alimentation maison
Pour quelles raisons vous êtes vous inscrit au club ?
Vos objectifs ?
Chèque
Espèces