Habitats Jeunes du Grand Rodez FICHE DE RENSEIGNEMENTS

Habitats Jeunes du Grand Rodez
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Résidence Coeur de ville
tel : 05.65.77.14.00
Email : [email protected]
Prise d'information
Cadre réservé au FJT
Demande d'admission en résidence
Passage
Date de la demande :
Merci de compléter ce document afin que votre demande
soit étudiée en commission d'admission.
Nom du salarié :
NOM :
Date prévue commission :
PRENOM :
Date de Naissance :
/
/
Age :
Sexe :
Masculin
Féminin
ATTENTION : Si vous êtes mineur, la réservation doit être réalisée par l'un de vos responsables légaux avec qui nous
conviendrons d'un rendez-vous lors de la commission (les commissions ont lieu tous les jeudi matin).
Numéros de téléphone :
et
Numéro du responsable légal :
Adresse mail :
Adresse :
Code postal :
Date d'arrivée prévue :
Ville :
/
/
Date de départ :
Pour des séjours fractionnés, avez-vous un planning ?
Choix de la formule d'hébergement :
Oui
Chambre
Non
T1
/
/
Si oui, merci de nous en fournir une copie pour la programmation de vos séjours.
T1'
( Description des hébergements : voir fiche tarifaire. Dans le cas du souhait d'une chambre, leur nombre étant très limité il est conseillé de cocher aussi la case T1. )
Raison de la demande :
Veuillez préciser le lieu de travail, formation ou études :
Etudiant
Etudiant
Lycéen
Formation par alternance
Demandeur d'emploi
Salarié
Apprenti
Indemnisé
C.D.I
Contrat professionnel
Non indemnisé
C.D.D
Stage rémunéré
R.S.A
C.A.E - C.U.I
Stage non rémunéré
A.A.H
Emploi d'avenir
Formation non rémunérée
Service civique
Formation rémunérée par :
Autre , précisez :
Pôle emploi
Faites vous une demande de Loca/Pass:
Oui
Région
Non
Souhaitez vous faire une demande d'APL ?
Oui
Non
Si Oui, afin que votre dossier soit traité plus rapidement par la CAF, nous vous invitons à vous connecter sur le site de la CAF,
d'imprimer et de compléter le dossier de demande d'APL, et de nous fournir les documents nécessaires à la CAF.
Ressources financières
Quel est le montant de vos revenus actuels ?
€
jusqu'à quand ?
/
/
Dans le cas d'une prise en charge de votre séjour, veuillez renseigner le cadre ci-dessous.
Prise en charge :
Coordonnées :
Parents
Organisme
Entreprise
Autre, précisez :
Nom :
Tel :
E-mail :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Veuillez fournir une copie de justificatif de revenus personnel ou de la personne qui financera votre séjour.
Vos remarques, précisions supplémentaires ou renseignements complémentaires :
Pièces à fournir pour la commission d'admission
1 photocopie de la carte d'identité
Justificatif de revenus ou de prise en charge par l'organisme ou entreprise
Justificatif d'inscription pour les étudiants
copie du planning pour les séjours fractionnés
Pièces à fournir à votre arrivée
1 photo d'identité
1 photocopie de l'attestation de la carte vitale
Responsabilité civile valable pour l'année en cours
Assurance logement conseillée
Dossier APL complet avec pièces à fournir CAF
1 R.I.B
Nous restons à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.
Le Service Accueil
document mis à jour : janvier 2016