Demande de remboursement de prime – assurance frais médicaux

EUROPÉENNE ASSURANCES VOYAGES SA
CASE POSTALE, CH-4002 BÂLE, [email protected], WWW.ERV.CH
TÉLÉPHONE 0900 275 075 (CHF 1.90/minute, depuis le réseau fixe)
Demande de remboursement de prime – assurance frais médicaux pour vos hôtes
Chère cliente,
Cher client,
Afin être en mesure d’examiner votre droit à un remboursement de prime, nous avons besoin des informations ci-après. Merci de
remplir soigneusement le présent questionnaire en annexant les documents suivants et d’adresser votre courrier à notre adresse:
EUROPÉENNE Assurances Voyages SA, case postale, 4002 Bâle
Veuillez prendre note qu’en règle générale, un remboursement de prime est effectué dans un laps de temps de 3 semaines et qu’un
montant minimal de CHF 50.– pour les frais de dossiers est déduit par personne.
1. Raison du remboursement de prime (veuillez marquer d’une croix)
m La personne assurée n’a pas pu entrer en Suisse.
Veuillez nous envoyer les documents suivants:
✓ Police d’assurance originale (récépissé)
✓ Lettre de refus des autorités, ou si pas disponible
✓ Copies de toutes les pages du passeport
m La personne assurée est retournée prématurément dans son pays de domicile.
Veuillez nous envoyer les documents suivants:
✓ Police d’assurance originale (récépissé)
✓ Copie du passeport avec le timbre d’entrée et de sortie, ou
✓ Copie du billet d’avion (vol aller et retour)
2. Questions concernant le preneur d’assurance (ayant droit)
Prénom(s):
Nom: Adresse (Rue, N , NPA, Lieu):
o
Téléphone: Adresse e-mail:
N du compte bancaire (IBAN):
o
Code de banque (BIC/SWIFT):
Nom et adresse de la banque:
3. Questions à la personne assurée
Nom: Prénom(s):
Né(e) le: Nationalité:
4. Questions concernant l’assurance
1. Date de la conclusion du contrat d’assurance, resp. du paiement de la prime:
2. No de la police/du certificat d’assurance:
Lieu et date
E400-f-03.16
Signature