Healthcare Professionals Insurance Alliance FORMULAIRE DE

Healthcare Professionals Insurance Alliance
FORMULAIRE DE DEMANDE POUR L’ASSURANCE DE
RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE POUR LES CLINIQUES
MULTIDISCIPLINAIRES
Parrainé par l’association canadienne des physiothérapeutes
Nom du proposant :
Nom de l’entreprise :
Adresse Postale :
Ville :
Prov :
Code postal :
Prov :
Code postal :
Lieu d’exercice :
Ville :
Téléphone :
Télécopieur :
Courriel :
N de membre de l’ACP :
Proposant :
□ Individu
□ Autre (préciser)
□ Partenariat
□ Compagnie
Le proposant a-t-il déjà exercé ses activités sous un nom différent dans le passé?
Si oui, veuillez fournir des détails.
Le proposant offre-t-il des services ou accomplit-il des activités à l’extérieur du Canada?
□ Oui
□Non
□ Oui
□Non
Veuillez indiquer le nombre d’employés travaillant pour ou au nom de la clinique ou de l’entreprise du
postulant :
Professionnel
Clérical
Support/Assistant
Veuillez compléter le tableau qui suit en fonction de chaque personne exécutant des activités professionnelles au
nom de la clinique.
Nom
Responsabilité
Désignation Professionnelle
Healthcare Professionals Insurance Alliance
La couverture d’assurance est fournit pour la clinique. Chaque professionnel/employé règlementé doit posséder leur
propre assurance responsabilité civile individuelle avec une limite minimum de 1 000 000$
□ Oui
J’adhère et je confirme :
□Non
Est-ce que le postulant est impliqué dans un processus de fabrication, conception de construction, évaluation ou
entretient de matériel?
□ Oui
□Non
□ Oui
□Non
□ Oui
□Non
□ Oui
□Non
Si oui, veuillez fournir de détails.
Est-ce que le postulant offre des garanties à ses clients ?
Est-ce que le postulant accepte d’exonérer une personne ou organisation
de toute responsabilité en ce qui concerne des réclamations ou poursuites en
responsabilité personnelle?
Si oui, veuillez fournir des détails.
Le proposant est-il au courant de circonstances qui pourraient donner lieu
à des réclamations ou des poursuites contre sa personne?
Je déclare qu’au cours des cinq (5) dernières années, aucun assureur n’a annulé, décliné ou refusé
d’établir toute assurance responsabilité à mon nom et que cette proposition fait état de tous les risques
connus au moment de la soumission de cette proposition.
Je déclare également que les présentes déclarations sont entièrement vraies et correctes et ainsi,
demande de souscrire un contrat d’assurance fondé sur ces déclarations.
Signature :
Position professionnelle :
Date :
La signature de cette proposition n’engage pas le proposant ni la compagnie d’inclure l’assurance, mais il
est entendu que si un contrat d’assurance est émis, il sera fondé sur cette proposition.
La prime d’assurance est entièrement acquise et non remboursable
Limite de la garantie (La police est souscrite en fonction de réclamations présentées)
5 000 000$ par réclamation avec une limite de 5 000 000$ par période de police d’assurance
Healthcare Professionals Insurance Alliance
Tarifs
Taux par
professionnel
Discipline
Acupuncteur
570$
Audiologiste ou orthophoniste
175$
Conseiller/travailleur social
175$
Diététicien
210$
Entraîneur personnel
100$
65$
Ergothérapeute
Fabricant de prothèses et d’appareils orthopédiques
175$
Infirmier
350$
Instructeur d’équitation thérapeutique
175$
Instructeur de yoga/pilates
100$
Kinésiologue
175$
Massothérapeute
175$
Médecine chinoise traditionnelle
(référence requise)
210$
Nutritionniste
Ostéopathie manuelle
Nombre de
professionnels
(référence requise)
Physiothérapeute
175$
Physiothérapeute à temps partiel (max. 800 heures)
85$
Podologue
65$
Podo-orthésiste
Professionnel de la réadaptation
Psychologue
Technologie en échographie/radiographie
175$
65$
285$
65$
Thérapeute du sport
225$
Thérapeute en réadaptation
175$
Disciplines exclues : Chiropraticien, Médecin, Naturopathe
Prime totale pour toutes les
disciplines
Prime + taxe provinciale
Prime
totale
Healthcare Professionals Insurance Alliance
Information sur le paiement
Les provinces suivantes sont sujettes à une taxe de vente provinciale:
Sous total
$
Résidents de l’Ontario, ajoutez 8%
Résidents du Québec, ajoutez 9%
Résidents du Manitoba, ajoutez 8%
Taxe
$
Total
$
Aucunes taxe de vente provincial n’est impose dans les autres provinces.
La TPS ne s’applique pas aux primes d’assurance.
Autorisation de paiement par carte de crédit
N de compte Amex, VISA ou M/C :
Titulaire de la carte :
Pour nous joindre
BMS Canada Services de Risques Ltee
320 rue Catherine, bureau 21
Ottawa, Ontario
K1R 5T5
Téléc. 613-701-4234
[email protected]
1-855-318-6136
613-216-2892
Expiration :
Signature: