BALLET THEATRE D`AUJOURD`HUI - SELESTAT - bta selestat

BALLET THEATRE D’AUJOURD’HUI - SELESTAT
http://bta.selestat.blog.free.fr/
Fiche d’inscription à retourner au(x) responsable(s) de groupe - Année scolaire 2016/2017
Jour ........................................... Horaires......................................................................... Responsable(s) ......................................................................................................................
NOM............................................................................
PRENOM ................................................................ DATE DE NAISSANCE .......................................................................
Nom, prénom du responsable de l’enfant..................................................................................................................................................................................................................
Adresse ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Code postal ........................................................... Ville ..................................................................................................................................................................................................................
Tel domicile ....................................................................................................... Tel portable ................................................................................................................................................
Adresse mail ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................
Une inscription
103 €
Deux inscriptions - même famille
186 €
Trois inscriptions - même famille
269 €
Nom et prénom de la seconde personne ......................................................................................................................................................................................................................
Responsable(s) de groupe, jour et horaires ...............................................................................................................................................................................................................
Nom et prénom de la troisième personne ...................................................................................................................................................................................................................
Responsable(s) de groupe, jour et horaires ...............................................................................................................................................................................................................
Cotisation non remboursable en cas de désistement au courant de l’année
Règlement en une fois par chèque : .......................................................................... €
er
Règlement en deux fois : 1 chèque de ................................................................ €
er
Encaissable à partir du 1 novembre 2016
;
ème
2
chèque de
............................................................
er
€
Encaissable à partir du 1 janvier 2017
er
Un certificat médical daté après le 1 juillet 2016
Une enveloppe timbrée avec nom et adresse (précisez le nom de l’enfant si différent)
Une photographie (obligatoire pour les nouvelles inscriptions – précisez le nom de l’enfant au dos)
Je soussigné(e) .........................................................................................................................................................................................................................................................................




Autorise mon /mes enfant(s) à participer de façon régulière aux activités et différentes manifestations proposées
par le BTA
Atteste que la notice concernant l’assurance individuelle – accident m’a été remise
Autorise l’association à publier les photographies de mon/mes enfant(s) ou moi-même sur le site Internet de
l’association
Autorise l’association à filmer mon (mes) enfant(s)/me filmer lors des manifestations organisées par le BTA et des
répétitions à la salle de sport de l’école Jean Monnet de Sélestat
Vous pouvez à tout moment demander la rectification ou la suppression de vos données personnelles et/ou de vos autorisations de publication
Fait à.................................................................................
Le ......................................................................
Ne pas jeter sur la voie publique
Signature