fiche d`inscription

FICHE D’INSCRIPTION
J’inscris ma fille, mon fils
Nom : ……………………………….Prénom :………………………..Date de naissance : ……………...
Au stage intitulé « ………………………………….. » du …. au …. ……....... ………….
A la journée du ………………………..
Adresse complète : …………………………………………………………………………………………
……………………………………………… Cde Postal :…………….. Ville : ………………………….
Tél. : ………………………………………... Portable : ………………………………………………….
Adresse e-mail : ……………………………………………………………………………………………
Aux conditions suivantes :
Le stage se déroule à la Ferme des trois Sapins à Arcizans-Dessus (65). Apporter sa tente, son
matelas, oreiller, sac de couchage et lampe de poche ou frontale, chaussures d’intérieur.
L’accueil se fera le premier matin entre 9 h et 10 h et le départ le dernier jour entre 16 h et 17 h.
Le groupe est limité à 7 et son encadrement est assuré par une animatrice d’atelier d’expression.
Coût du stage enseignement, encadrement et activités (hébergement sous tente) : sur demande en
fonction du thème.
Nous déclinons toute responsabilité en cas de perte ou de vol des effets personnels des enfants et
adolescents.
Modalités de règlement :
: Ci-joint un chèque de …… € à l’ordre d’ Ateliers Ressource,
encaissable dès réception.
-joint chèques à l’ordre d’ Ateliers Ressource comme suit :
-
Un chèque d’arrhes de 100 €, encaissable dès réception
Un chèque du complément de .….. €, encaissable à la fin du stage
Désistement :
En cas de désistement pour quelques motifs que ce soit entre la date d’inscription et 15 jours avant la
formation, la somme de 100 € sera retenue. 8 jours pleins avant la date de début de stage, la somme
de 150 € sera retenue. Pour un désistement de dernière minute ne pourra donner lieu à aucun
remboursement.
Date :
Nom et signature du représentant légal de l’enfant ou adolescent
Précédée de la mention « lu et approuvé »
Tournez SVP →
Fiche de renseignements confidentiels à remplir obligatoirement à l’inscription accompagnée
des documents demandés ci-dessous
Ateliers ressource Ferme des Trois Sapins, plateau du Bergons 65400 Arcizans-Dessus
33 (0)5 62 32 59 35 / 33 (0)6 82 14 65 54
Code APE 8559 A Prestataire de formation enregistré auprès de DDTEFP de Midi Pyrénées
FICHE D’INSCRIPTION
Personne à prévenir :
Nom : ………………………………………Prénom :……………………………………………………..
Lien
de
parenté
ou
…………………………………………………………………………………..
autre :
Adresse complète : ……………………………………………………………………………....................
……………………………………………… Cde Postal :…………….. Ville : ………………………….
Tél. : ………………………………………... Portable : ………………………………………………….
Adresse e-mail : ……………………………………………………………………………………………
Numéro de sécurité sociale : ………………………………………………………………………………
Mon et coordonnées du médecin traitant : ………………………………
Votre enfant à t-il des contre-indications connues, des allergies ou des éléments à spécifier (conduite
particulière à tenir en cas d’allergies, auto médication, traitement médical) concernant :
- Sa santé physique : ………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………
- Son régime alimentaire : …………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………
- Sa santé psychologique : …………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………
En cas de traitement médical, merci de fournir une ordonnance et de marquer le nom de votre enfant sur
ses médicaments. Veuillez les remettre en mains propres à la responsable du séjour le jour de l’arrivée
de l’enfant.
Documents à fournir à l’inscription :
1. photocopie du carnet de vaccinations
2. photocopie du carnet de santé concernant les maladies que votre enfant ou ados a
déjà eu (varicelle, scarlatine, rubéole…)
Je soussigné(e), ………………………………………….responsable légal(e) de l’enfant ou adolescent,
certifie exacts et complets les renseignements portés ci-dessus et autorise la responsable du séjour
Claudine Thévin, pour le stage dont les dates sont au recto, à prendre les mesures urgentes et nécessaires
en cas d’accident (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale, anesthésie) après, si
possible, m’en avoir informé par téléphone. J’autorise mon enfant ou adolescent à participer à toutes les
activités, sorties, baignades en rivière ou en piscine organisées par la responsable du séjour. Je
m’engage, s’il y a lieu, à rembourser les frais médicaux occasionnés en cas d’intervention du médecin.
Fait à …………………………………………..Le : ………………………………………………………
Signature du représentant(e) légal(e) :
Ateliers ressource Ferme des Trois Sapins, plateau du Bergons 65400 Arcizans-Dessus
33 (0)5 62 32 59 35 / 33 (0)6 82 14 65 54
Code APE 8559 A Prestataire de formation enregistré auprès de DDTEFP de Midi Pyrénées