Bulletin d`inscription 2016 H

Bulletin d’inscription 2016
Nom
Prénom
code postal / ville
Adresse
Sexe
H
Date de naissance 05
09
1998
Téléphone
e mail (obligatoire pour envoyer votre validation d’inscription)
Taille de T shirt ( offert lors du retrait de dossard)
@
XXL
Nom d’équipe :
(Sans votre nom d'équipe, nous vous considérons comme coureur seul, donc non regroupé des vôtres.
Pour éviter cela, merci de nous indiquer votre nom équipe
Vague souhaitée : V15 12h30
( dans la limite de composition des vagues )
Personne à prévenir en cas d’urgence ( obligatoire ) :
En signant le présent bulletin d’inscription, je reconnais avoir pris connaissance du règlement
de la course « la Charrette du Diable » et en accepter l’intégralité de son contenu.
Le
20
Octobre
2016
□
Signature
Joindre votre règlement de 38 euros par Chèque à l'ordre de "AUCHEL XTREM RUN"
Attention, ne pas envoyer de certificat médical: il sera à fournir obligatoirement au retrait du
dossard.
Le tout est à envoyer à l'adresse suivante
Mr LELONG Frédéric
11 rue de l'oblet
62157 ALLOUAGNE