DIMANCHE 11 SEPTEMBRE 2016 à 9H

Partie réservée à l’organisation
Dossard N°
LES FOULEES DU PETIT BLEU
BULLETIN D’INSCRIPTION INDIVIDUEL
A renvoyer par courrier à
LE PETIT BLEU – 9 rue Pontarique – 47000 AGEN
DIMANCHE 11 SEPTEMBRE 2016 à 9H
L’AGENAISE
Marche caritative
EPREUVE NON COMPETITIVE
NOM :
Prénom :
Année de naissance :
Sexe :
F
M
Adresse :
CP :
Ville :
E-mail :
Tél :
PRIX D’INSCRIPTION / 5
€
(à l’ordre de DEPECHE Évents)
VOTRE PARTICIPATION VIENDRA SOUTENIR LES ACTIONS
MENEES PAR LE
COMITE DEPARTEMENTAL HANDISPORT 47
L’organisation est couverte par une police d’assurance responsabilité civile. Il incombe aux participants qui ne bénéficient pas
d’une assurance individuelle accident de s’assurer personnellement.
Je m’engage à avoir pris connaissance du règlement, y souscrire et dégage la responsabilité des organisateurs de tout accident
qui pourrait affecter ma santé du fait de mon effort.
Fait à
le
/
/ 2016
Signature :