TIRAGE / DRAW Vêtements de sport / Sportswear

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Inscription par internet / Internet registration: www. circuitendurance. ca
Inscription postale / Mail in registration: avant le 26 septembre / before September 26th
FORMULAIRE D’INSCRIPTION / ENTRY FORM
11 km
Le Cross des Couleurs
No Dossard / Bib #
Nom de famille / Last Name
Prénom / First Name
App. / Apt.
QC
Année/Year
Mois/Month
(11 ans et moins)
Code postal / Postal Code
Jour/Day
2 km (10$/15$)
(12 à 19 ans)
(20 ans et plus)
)
2 km
No Dossard / Bib #
4 km
No Dossard / Bib #
*11 ans et moins / 11 years old and less
2 km (20$/25$)
Téléphone / Telephone
(
1 km
No Dossard / Bib #
Sexe
Pointez/
Check
Femme / Female
Homme / Male
( $ par la poste - by mail / $ sur place - race day )
1 km (10$/15$)
Ville / City
Province
8 km
No Dossard / Bib #
Date de naissance / Birth Date
Âge au 31 déc. 2016
Age on Dec. 31, 2016
Adresse / Address
( ) POINTEZ / CHECK ( )
4 km (35$/40$)
8 km (35$/40$)
11 km (35$/40$)
Je renonce par la présente, pour moi-même, mes héritiers et ayants droit, à toute réclamation contre les organisateurs
de la course, leur équipe et la ville hôte. / I hereby waive for myself, my heirs and beneficiaries all claims against the
organizers, their staff and the host city.
Autoriser l organisation à utiliser les photographies.
Courriel:
E-Mail:
Par la poste, les chèques doivent être faits à l ordre de / By Mail, cheque must be made to:
LE CROSS DES COULEURS - 210, RUE VAUDREUIL, VAUDREUIL-DORION (QUÉBEC) J7V 2H3 (450) 218-1216
AVANT LE 27 SEPTEMBRE 2016 / BEFORE SEPTEMBER 26 , 2016
th
Signature
Date
Signature d’un parent si moins de 18 ans / Signature of parent if less than 18 years old