bulletin de participation - Enfer Vert - Pagesperso

bulletin de participation - enFer Vert 2016
(Remplissez complètement et lisiblement votre bulletin en caractères d’imprimerie)
Si vous le souhaitez, vous pouvez vous inscrire en ligne sur le site : velo101.com
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Code postal :
Pays :
Localité :
Club :
Fédération
E-Mail
(Nota :N’inscrire qu’une personne par bulletin - Pour le challenge, faire une liste unique)
Circuit : m 53 km
m 40 km
m 28 km
m 12 km
m marche (12 km)
FRAIS d’InSCRIPTIon : 8,5 Euros (+12 ans) ou 6,5 Euros (-12 ans) = __________Euros
(assurance comprise)
Autorisation parentale pour les mineurs
Je soussigné(e) M./Mme ....................................................autorise ma fille / mon fils.................................................
à participer à la randonnée VTT l’Enfer Vert
Fait à ....................................................
Signature
Le ......................................................
Bulletin à nous retourner avant le 26 MARS 2016 accompagné de votre réglement
par chèque libellé à l’ordre du Club Cyclo de Maroilles
IMPERATIF
Renseignements :
Adresse
Tél
E-mail
Site Internet
Joindre une enveloppe
(format 230 x 160) affranchie
pour un poids de 20 à 50 g
et libellée à votre adresse
pour envoi du dossard
: Club Cyclo de Maroilles
BP 50206
59550 Maroilles
: 03 27 77 86 99
: [email protected]
: http://enfervert.pagesperso-orange.fr/
Je déclare avoir en ma possession un certificat médical de
indication à la pratique du V.T.T. datant de moins d’un an.
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et m’engage à le respecter.
Conformémént à la loi informatique et liberté du 6 janvier 1978, vous disposez d’un
droit d’accès et de rectification pour toutes les informations vous concernant.
Signature
non
contre