inscription à l`association sportive du lycée robert garnier (1

INSCRIPTION À L’ASSOCIATION SPORTIVE DU LYCÉE ROBERT GARNIER (1)
ÉLÈVE :
NÉ(E) LE :
CLASSE :
RÉGIME:
CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE-INDICATION
A LA PRATIQUE SPORTIVE EN COMPETITION
MAIL :
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e)………………………………………………………………………………
Je soussigné(e)…………………………………………………………………………
……..
Père, mère, tuteur, représentant légal (1), autorise l’élève ci-dessus à participer :
(2)
Docteur en Médecine, demeurant à……………………………………………………
……
o aux activités organisée par l’Association sportive
o aux déplacements encadrés par les enseignants d’EPS pour se rendre sur les
Certifie avoir examiné l’élève ci-dessus et n’avoir constaté à ce jour aucun signe
lieux d’activité
clinique apparent contre indiquant la pratique des sports suivants en
Père, mère, tuteur, représentant légal (1), autorise la prise de photos de mon
compétition :
enfant et leur diffusion pour le blog de l'AS du lycée:
Rayer les sports contre indiqués
SPORTS COLLECTIFS
Basket-Ball
Football
Handball
Rugby
Volley-Ball
SPORTS DE RAQUETTE
Badminton
Tennis de table
SPORTS
INDIVIDUELS
Athlétisme
Cross
Triathlon
Cyclisme, VTT
Musculation
Natation
Roller / Patin
Step / Aérobic
Pentathlon UNSS
SPORTS DE PLEIN
AIR
Canoë / Kayak
Course d’orientation
Escalade
Golf
(Planche à) Voile
Équitation
Tir à l’arc
SPORTS D’EXPRESSION
SPORTS DUELS
Boxe française
Lutte Judo
Danse
Gymnastique
Arts du cirque
Autres sports (préciser) :
Fait à ....................................................... , le
Cachet et signature du médecin
OUI
-
NON
J’autorise par ailleurs le professeur ou l’accompagnateur responsable à faire
pratiquer en cas d’urgence une intervention médicale ou chirurgicale. (3)
Fait à ................................................... Le
Signature
(1) Rayer la mention inutile
PIÈCES À FOURNIR
- La
présente fiche dûment complétée recto et verso
- Deux photos d’identité
- Le règlement (au choix) :
o 15 € en espèces ou par chèque à l’ordre de l’Association
Sportive du Lycée Robert Garnier
o Le coupon « Pratique sportive » du « PASS Culture » (à
commander à la vie scolaire), ou en attendant de le
recevoir, un chèque de caution de 15 € qui sera restitué
dès la réception du coupon.
(2) Cochez la ou les cases souhaitées
(3) Rayer en cas de refus d’autorisation