autorisation parentale autorisation parentale du droit a l`image

NOM …………………………………………………………….PRENOM……………………………
DATE DE NAISSANCE ………………………………………CLASSE……………………………...
ADRESSE …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
TEL DOMICILE …..……………………..
EMAIL ELEVE ……………………………
PORTABLE PARENTS ……………………..
PORTABLE ELEVE …………………………..
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné ………………………………………….père, mère, tuteur, représentant légal (1)
Autorise l’élève ……………………………………………………….né le …………………..
A participer aux activités de l’Association Sportive de son établissement.
En outre, j’accepte que les responsables de l’Association Sportive et de l’UNSS autorisent en mon nom une
intervention médicale ou chirurgicale en cas de besoin (2).
Observations particulières (allergies, traitements en cours, précautions à prendre…) :
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Fait à : …………………………………… Le ………………………………. Signature :
(1) rayer les mentions inutiles
(2) à rayer en cas de refus d’autorisation
AUTORISATION PARENTALE DU DROIT A L’IMAGE
Pour publier la photographie d’une personne, il faut qu’elle ait donné son accord par écrit. S’il s’agit de photos
d’enfants, l’accord de leurs parents est obligatoire.
Je soussigné(e) Monsieur, Madame………………………………………autorise le lycée Victor Hugo, à Lunel à
publier la photo de notre enfant sur le site internet, sur une exposition, les revues, un journal ou tout autre
document.
Ces images pourront être utilisées pour tous les modes d’exploitation connues ou inconnus à ce jour et sans
limitation de durée.
Je déclare que ces droits sont cédés sans contrepartie, notamment financière.
Fait à : …………………………………… Le ………………………………. Signature :
MUSCULATION
Pour les inscriptions à l’activité « musculation », l’adhérent reconnaît avoir pris connaissance du règlement
intérieur de la salle de musculation.
Je soussigné ………………………………………………………… reconnais avoir lu et accepté le règlement
intérieur de la salle de musculation.
Fait à : …………………………………… Le ………………………………. Signature :
_______________________________________________________________________________________
Pour l’inscription, ramener dans une enveloppe à votre professeur d’EPS :
La fiche d’inscription soigneusement remplie.
- Un certificat médical d’aptitude à la pratique des sports en compétition.
- La cotisation annuelle fixée à 20 €
(Si chèque, le libeller à l’ordre de : Association Sportive Lycée Victor Hugo Lunel)
CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE INDICATION
A LA PRATIQUE SPORTIVE EN COMPETITION
Je soussigné………………………………………………………………………………………
Docteur en médecine demeurant ……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Certifie avoir examiné …………………………………………………né(e) le ……………….
Et n'avoir constaté à ce jour, aucun signe clinique apparent contre-indiquant la pratique des sports suivants en
compétition :
Rayer seulement les sports contre-indiqués :
SPORTS COLLECTIFS
SPORTS DE BALLE
AUTRES SPORTS
Basket-ball
Base-ball
Football
Handball
Rugby
Volley-ball
SPORTS D'EXPRESSION
Danse
Gymnastique
G.R.S.
SPORTS DUELS
Boxe française
Badminton
Tennis
Tennis de table
SPORTS DE PLEIN AIR
Aviron
Canoë-kayak
Course d'orientation
Golf
Planche à voile
Ski alpin
Ski nordique
Surf
INDIVIDUELS
Athlétisme
Biathlon
Triathlon
Cross
Cyclisme, VTT
Natation
Haltérophilie
Tir à l’arc
Sports équestres
Sports de boules
Bike and run
Pentathlon UNSS
Boxe
Escalade
Techniques de cirque
Escrime
Judo
Lutte
Musculation
AUTRES (préciser)
NB : pour les sports ne figurant pas sur la liste ci-dessus et nécessitant un examen spécial préalable à la délivrance d'une
licence (exemple : plongée, vol libre), se référer à la législation en vigueur dans la fédération concernée.
Fait à : ……………………………………………………….., le …………………………………………….
Cachet et signature du médecin :
ACTIVITE :
PROFESSEUR RESPONSABLE :
Année scolaire : 2013/2014
ASSOCIATION SPORTIVE
LYCEE VICTOR HUGO
Autorisation parentale pour les transports
vers les lieux de compétition U.N.S.S.
Dans le cadre de l’Association Sportive du Lycée Victor Hugo, votre enfant participera certains mercredis à
des compétitions inter-lycées.
Pour se rendre sur ces lieux, les déplacements s’effectueront :
* soit avec le minibus du lycée et le professeur, et éventuellement des véhicules de parents.
* soit en train+tramway, les élèves se déplaçant en groupe (sans le professeur), le rendez vous étant donné sur
le lieu de la compétition, (en particulier lorsque les rencontres ont lieu sur Montpellier).
* soit avec un bus « courriers du midi » ou autre transporteur.
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) ………………………………… responsable de ………………………………
1) Autorise celui-ci / celle-ci à participer aux compétitions organisées dans le cadre de l’UNSS, et à s’y
rendre :
 Soit en train et tramway, sans que le professeur soit présent sur le trajet,
 Soit véhiculé(e) par le professeur ou par certains parents disponibles, dans le minibus du lycée ou
dans leur voiture personnelle..
2) Certifie que mon enfant est assuré à la compagnie suivante ………………………………… pour les
dommages causés ou subis.
Date et signature du représentant légal
N.B. : Je signale au professeur que je suis disponible pour accompagner certains mercredis annoncés à
l’avance : OUI
- NON
Si oui, merci de nous dire de combien de places vous disposeriez pour les jeunes :
Et merci de donner vos coordonnées ( tél et mail ) :