Association sportive du lycée Louise Michel de Bobigny

Association sportive
du lycée
Louise Michel
de Bobigny
NOM
PRENOM
Autorisation parentale
CLASSE
DATE DE
NAISSANCE
Certificat médical
Cotisation (18 euros à l’année)
Possibilité de pratiquer plusieurs activités
pour le même prix !!!
TELEPHONE
A l’association sportive du lycée Louise Michel, tu pourras pratiquer une ou plusieurs activités sportives :
STEP /
-
DANSE /
FUTSAL /
BASKET
/
NATATION
Pour le loisir
Pour te former au rôle de jeune officiel et si tu deviens arbitre national tu obtiendras au moins 16/20
à l’option EPS du baccalauréat.
Pour participer à de grands évènements sportifs organisés par l’UNSS
Pour la compétition : en 2013, l’équipe de natation est arrivée 11ème des championnats de France,
l’équipe de futsal 3ème du département, l’équipe de Basket 5ème du département et l’équipe de step
3ème de l’académie de Créteil.
AUTORISATION DES PARENTS
Je soussigné(e) (Père, Mère ou Tuteur) :………………………………………………………………….
autorise l’élève :………………………………………………………………….
à faire partie de l’association sportive du lycée Louise Michel de Bobigny.
En outre, j’accepte que les responsables de l’association sportive et/ou de l’UNSS (Union du Sport
Scolaire)
-
autorisent en mon nom une intervention chirurgicale en cas de besoin
OUI
NON
-
utilisent le véhicule du lycée pour transporter mon enfant afin de faciliter certains déplacements OUI
NON
Fait à :…………………………………… Le :……………………………Signature :
CERTIFICAT MEDICAL
Je soussigné(e):……………………………………………………………. Docteur en médecine
certifie que l’enfant :…………………………………………………………………….
ne présente aucune contre indication cliniquement décelable à la pratique du sport de compétition dans sa
catégorie (ou dans la catégorie d’âge immédiatement supérieure).
Fait à :…………………………………………………. Le :………………… Signature :