Association sportive Collège Jean Jaurès MONTREUIL NOM

Association sportive Collège Jean Jaurès MONTREUIL
NOM :………………………………………
Prénom :………………………………………
Date de naissance : ……../………/…………
Classe :……………….
Adresse : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….. Tél. : ……………………………………………………
Activité sportive
choisie (en priorité)
Professeur d’EPS
responsable
Séances(s)
d’entrainement
Compétitions le
mercredi après midi
Catégories (entourez la
bonne catégorie)
Je suis benjamin si je
suis né en 2004 et
2003
Je suis minime si je suis
né en 2002 et 2001
Je suis cadet si je suis
né en 2000 et 1999
Remarque : le fait de choisir une activité en priorité n’empêche en aucun cas la participation aux autres
activités de l’AS
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
La COTISATION pour participer à une ou plusieurs activités s’élève à 22euros.
-payable en chèque à l’ordre de : L’AS du collège Jean Jaurès
-Elle sert à payer les licences UNSS et l’assurance spéciale association sportive (MAIF)
Une PHOTO est également demandée, elle sera collée sur la licence.
Un CERTIFICAT MEDICAL (modèle ci-dessous) est indispensable à la création de la licence
Certificat médical de non contre-indication
à la pratique sportive
Autorisation parentale
Je soussigné(e)………………………………………………………
Je soussigné…………………………………………………….
Autorise mon enfant …………………………………………….
Certifie avoir examiné ce jour
………………………………………………………………………………
Ceci engage sa participation régulière aux entrainements
de la semaine et aux compétitions du mercredi aprèsmidi (sauf cas exceptionnels)
Docteur en médecine demeurant à
.…..…………………………………………………………………………
A s’inscrire à l’association sportive du collège et à
pratiquer l’activité …………………………………………………
Son examen clinique ne montrant pas de contreindication, je l’autorise à pratiquer toutes activités
physiques .
En cas de nécessité d’urgence, je donne mon
autorisation pour toute intervention médicale et
chirurgicale à décider ou à réaliser immédiatement.
Fait à …………………….le…………………..
Cachet et signature du médecin
J’autorise aussi à ce que les photos prises lors de l’AS
puissent être diffusées sur le site internet du collège :
OUI 
NON 
Date ………………… Signature : ……………………………………..