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Dossier d’inscription 2016-2017
Photo à
Mention Pratiques et Ingénierie de la Formation
(PIF)
coller ici
 Master 1- Parcours EDLF (Expertise De La Formation)
 Master 1- Parcours 2ESD (Expertise Enseignante du 2nd Degré)
Agrégation Interne
N° Etudiant (si vous avez déjà été inscrit à l'ESPE) :
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Nom Patronymique : ……………………………………………………………………………………………...
Nom Marital : ……………………………………………………………………………………………………….
Prénom1 : …………………………………………………….
Prénom 2 : ………………………………….
 Premier degré (Professeur des Écoles)
 Second degré (Professeur en Lycée et Collège)
Cadre réservé à l’administration
N°quittance :..............................................
Montant global des droits d’inscription : …..............................................
Date d’inscription :.......................
Dossier complet :  oui  non
Code Etape : ………………………………………….
Paiement des droits :
 par Chèque Bancaire libellé à l’ordre de l’Agent Comptable de la ComUE Lille Nord de France
 par Carte Bancaire
Dossier Vérifié par
 Espèces (Attention, limité à 300 euros maximum en fonction de la Loi des Finances)
: ….....................
CMS éditée le : ….............  remise à l'étudiant
Dossier Saisi par : …........................
 envoyée au domicile
 Refus du droit à l'image
1 INE (Identifiant National Étudiant) Obligatoire
pour l'inscription :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Mis en place en 1995 et composé de 11 caractères alphanumériques, il figure sur votre relevé de notes
de baccalauréat, (numéro BEA) ou sur une ancienne carte d'étudiant ou sur un relevé de notes.
Date de naissance : |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Pays : ………………………………………...
Nationalité :
………………………………………….
Département : ………………………………..
Ville de naissance : …………………………………………………………………………..
(précisez ville et arrondissement le cas échéant)
Sexe : F 
M 
2 Situation familiale :
 1- Seul(e) sans enfant
 2- en couple sans enfant
 3- Seul(e) avec enfant(s)
 4- En couple avec
enfant(s)
3Service National :
 4- Service accompli
 8 -Non obligatoire
 5- Recensé
 6- Appel de Préparation à la Défense (APD ou JDC)
(si oui, veuillez nous la transmettre)
4 Première inscription
Année d’entrée dans l’Enseignement Supérieur :
…………………………………………………………………………….
Année d’entrée dans un Établissement Universitaire Français :
…………………………………………………………..
Nom de cet établissement : …................................................................................ Département :........................
Année d’entrée à l’ESPE : ………………………………………...
5 Baccalauréat ou équivalence
Baccalauréat : |__|__|__| (voir Codes du Bac)
Année d’obtention : ………………………………...
Type d'établissement:
 LY-Lycée
Série: ……………………...
 00-Université
 15- Autre……………………... Département: |__|__|
Nom de l'établissement : …………………………………………………………………………………………………………….
Ville: …………………………………………………………
Pays : ………………………………………………..
6Adresse fixe (la plus sûre pour l’acheminement du courrier) :
Adresse :
Code postal : …………….. Commune : …………………………………………...
Pays : ………………………………...
Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__| Ligne Professionnelle :|__|__|__|__|__|__|__|__|
Portable : |__|__|__|__|__|__|__|__|
e-mail professionnel : (à compléter en majuscule) :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_@_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Cadre réservé à l’administration
7 Situation
en 2016/2017 :
Régime d'inscription : Formation Continue (02)
Statut :
Stagiaire Formation Continue (03)
Catégorie socio-professionnelle : 34
Activité : K
A COMPLÉTER avec les codes des Professions à des fins statistiques
Père
Mère
|__|__| voir codes des Professions
CSP
|__|__| voir codes des Professions
Secteur d’activité
8 Cursus et Formation suivis
Année
9 Sécurité
Établissement/Département
(voir codes)
Diplôme Préparé
Admis/Non Admis
Sociale :
Centre de paiement des prestations de sécurité sociale : …………………………………………………………..
N° INSEE (N° Sécurité Sociale) : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
clé : |__|__|
Clause Informatique et libertés
Les informations recueillies dans le cadre' du dossier d'inscription font l'objet de traitements informatiques destinés à permettre la gestion de vos études.
Conformément à la délibération RU-013, les données collectées seront transmises aux seuls destinataires autorisés, dans la limite de leurs attributions respectives,
et aux seules fins de l'accomplissement de leurs missions, notamment en externe au CROUS, au centre de sécurité sociale choisi et en interne aux services
administratifs de l'UNS notamment le service de scolarité et la Direction des enseignements et de la Vie Etudiante. Les données relatives à votre scolarité feront
l'objet d'enquête statistique sur le devenir professionnel et le suivi de cohorte. Par ailleurs, il vous sera établi une carte d'étudiant. A cette occasion
une photographie sera prise et sera utilisée pour établir un trombinoscope et peut-être susceptible d'être reproduite et diffusée sur
le site internet ESPE, WEB TV de l'ESPE, Podcast de l'ESPE, journeaux et support de communication de l'ESPE. Si vous ne
souhaitez pas que cette photographie soit utilisée cochez la case suivante  Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978
modifiée, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent que vous pouvez exercer en vous adressant auprès de votre
service de scolarité. Par ailleurs, vous pouvez, pour des motifs légitimes, vous opposez au traitement des données vous concernant. Pour tout renseignements
complémentaire : [email protected]
TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN COMPTE ET RETOURNE
Je certifie sincères et véritables les renseignements fournis et je déclare avoir pris connaissance des mentions
de la notice d’inscription, en particulier celles concernant les annulations d’inscription, les droits universitaires,
le régime étudiant de la Sécurité Sociale et je m’engage à communiquer le plus rapidement possible tout
changement intervenant dans ma situation (bourse, sécurité sociale, etc)
A ………………………………………
, Le __/__/____
Signature :
Pièces à Fournir au Dossier
ð 1 Photo d’Identité identique à vos documents officiels
(avec mention de votre Nom et Prénom au dos, à coller sur la 1ère page du dossier d’inscription)
ð Photocopie de votre dernier diplôme de niveau II (BAC +3)
ð l'Avis favorable de la Commission de Validation d'Etude ou de VEEPAP préalable à ce dossier
Ce document ne concerne que les personnes qui ont demandé ces validations. Les
titulaires au minimum d’une Licence, d’une Maîtrise, d’un Master ou dispensé de titre (parents
de trois enfants) ne doivent pas fournir ce document)
ð Photocopie de la pièce d’identité (carte nationale d’identité ou passeport)
ð Document justifiant votre emploi dans l'Éducation Nationale
ð Votre règlement par chèque bancaire à l'ordre de l'Agent Comptable de la COMUE
Dossier à retourner avant le 15 Septembre 2016
à l'adresse suivante :
ESPE
365 bis Rue Jules Guesde
BP 50458
59658 Villeneuve d'Ascq Cedex
TYPE D'ETABLISSEMENT
00 – Université
01 – BTS
02 – CPGE ou préparation intégrée
03 – Ecole de commerce, gestion, comptabilité
04 – Ecole d'Ingénieur
05 – Etablissement Privé d'Enseignement Supérieur
06 – Etablissement d'Enseignement Supérieur artist / cult.
07 – Etablissement formation paramédicales ou sociales
10 – Etablissement étranger d'enseignement
supérieur
11 – Ecole normale supérieure
13 – Ecole d'Architecture
14 – ESPE
15 – Autre école ou cursus
17 – Enseignement par correspondance
LY - Lycée