Demande de location chambre d`internat ESPE de Bar-le

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Département de la Meuse
Hôtel du Département
Service des affaires juridiques
Place Pierre François GOSSIN
BP 50514
55012 BAR LE DUC CEDEX
Tél : 03/29/45/78/85
Site d’hébergement :
ESPE de Bar-le-Duc
Place de l’École Normale
55000 BAR LE DUC
N° de dossier : 2016 -
Demande de location chambre d’internat ESPE de Bar-le-Duc
Le demandeur
Monsieur
Madame
Nom :
Nom de jeune fille :
Prénom :
Date de naissance :
Nationalité :
J
J
M
Française
M A
A
A
A
Union européenne
Situation de famille : Célibataire
Hors union européenne
Marié (e)
Concubin (e)
Tél. Domicile :
Tél. Portable :
Mail
:
@
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ADRESSE OÙ LE COURRIER DOIT VOUS ÊTRE ENVOYÉ
Bâtiment :
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Fait à : ………………………………………. Le : …………………………………………
Signature : ……………………………….
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