PIECES A JOINDRE A LA DEMANDE :

PREFECTURE DE BAR-LE-DUC
Commission médicale
de Bar-Le-Duc – Commercy
40 rue du Bourg
55012 BAR-LE-DUC CEDEX
SOUS-PREFECTURE DE VERDUN
Commission médicale de Verdun
Tél : 03.29.77.58.54
Tél : 03.29.84.86.14
1 Place Saint Paul
55107 VERDUN CEDEX
FORMULAIRE DE DEMANDE DE RENDEZ-VOUS AUPRES
DE LA COMMISSION MEDICALE DES PERMIS DE CONDUIRE
à déposer ou adresser à la commission médicale dont dépend votre domicile
deux mois avant la fin de validité de votre permis de conduire
Nom :
Nom d’épouse :
Prénoms :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Téléphone :
Adresse complète :
Motif de la demande :
Titulaire d’un permis de conduire à durée de validité limitée suite à une infraction au code
de la route liée à la consommation d’alcool ou de stupéfiants
Suspension liée à la consommation d’alcool ou stupéfiants
Annulation liée à la consommation d’alcool et stupéfiants
Date de la demande :
Signature :
Les documents à joindre à la demande sont les suivants :
*
4 photographies d’identité récentes, fond clair, non scannées, format 35 x 45 mm,
portant au dos la mention de votre état civil,
*
La photocopie recto-verso de votre permis de conduire ou de l’arrêté de suspension
administrative ou décision judiciaire,
*
La photocopie recto-verso de carte nationale d’identité en cours de validité,
*
Une enveloppe affranchie au tarif normal libellée à vos nom, prénom et adresse pour
l’envoi de la convocation,
*
Une enveloppe affranchie au tarif des plis recommandés libellée à vos nom, prénom et
adresse pour le retour de votre permis de conduire (dès réception de l’ancien).