CAS CLINIQUE RHUMATOLOGIE - Faculté de Médecine et de

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CAS CLINIQUE RHUMATOLOGIE
Vous avez { traiter ce cas clinique de 5 questions en une heure. Il n’y a
aucun piège. Utilisez vos connaissances et surtout ayez du bon sens en vous
mettant à la place du médecin qui a à gérer cette patiente.
Pour vous entraîner { l’ECN et éviter les dérapages verbaux, vous répondrez
exclusivement dans le cadre prévu pour la réponse en dessous de chaque
question. Toute phrase ou mot écrits en dehors de ce cadre ne sera pas compté
dans la note finale.
Cependant, pour les étudiants compulsifs, j’ai disposé un cadre après la
dernière question qui peut vous permettre d’ajouter quelque chose { une des
réponses ou d’en écrire une nouvelle si vous pensez vous être trompé pendant la
rédaction. En dehors de ce cadre de secours, aucun mot ou phrase ne sera
décompté. Pour les adeptes de la micrographie, je signale enfin que je ne suis pas
un adepte de la lecture « à la loupe »
Mme C…, 62 ans, est une solide maraichère qui vous consulte car elle a de plus en
plus mal dans les genoux et surtout dans le genou droit. Ces douleurs s’accentuent
depuis plusieurs années, avec d’abord des douleurs bien supportables dont elle avait
bien remarqué que l’intensité dépendait de son activité et qui ne la gênait pas trop
quand elle ne forçait pas. Depuis 6 mois les choses s’aggravent avec en particulier deux
éléments qui l’inquiètent. Elle ne peut plus faire 500 m sans déclencher des douleurs
dans le genou droit et surtout elle est réveillée la nuit par une douleur dans ce genou
quand elle change de position. Accessoirement, elle ne peut plus s’accroupir ce qui la
gène grandement dans son activité professionnelle d’autant que la saison commence.
Elle veut une solution mais elle sait bien qu’elle vieilli et que sa mère était pareille à son
âge. Elle ne veut pas terminer comme elle à 70 ans en « fauteuil roulant ».
Mme C.. n’ a pas d’antécédents significatifs en dehors d’un surpoids « familial »
165 cm ; 76 kg mais qui ne l’a jamais gêné : elle a 4 enfants et a pris progressivement du
poids pendant ses grossesses qu’elle n’a plus perdu. Elle est hypertendue et traitée par
Amlor® 5 avec effectivement un bon contrôle (140/70) et bien sûr elle a « peu de
graisse dans le sang » et de diabète que son médecin généraliste traite par Crestor ®20
mg.
L’examen clinique de la patiente relève debout une déviation en discret varus
bilatéral et votre examen comparatif retrouve une flexion à droite à 80° contre 100° à G.
Il y a une petite laxité latérale mais le pivot est sain. Vous ne constatez aucun signe de
pathologie rotulienne et il n’y a aucune amyotrophie. Enfin incontestablement, vous
découvrez une hydarthrose { droite avec la sensation d’une voussure dans le creux
poplité qui vous fait logiquement évoquer un kyste poplité puisque cette masse n’est ni
battante ni soufflante.
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Question 1 : Quel est le diagnostic que vous allez évoquer à la patiente et dans ce
contexte quelle autre articulation devez vous impérativement examiner. Comment allez
vous mesurer son handicap dans son contexte et pour sa demande de traitement.
Arthrose des genoux sur varus prédominant à droite sur terrain familial et obésité
Examen des hanches
Indice de Lequesne estimé > 7 nécessitant un traitement médical incisif
Question 2 : Quel bilan morphologique minimum demandez vous dans ce contexte. Le
rédiger comme une ordonnance
Genoux shuss + profil couché 30° de flexion, accepté vue aérienne rotule, genoux non comparatif = 0,
Genoux en appui bipodal ou monopodal accepté
Bassin face obligatoire
Echographie articulaire pour confirmer le K poplité ; IRM acceptée si pour visualisation du K.P
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Voici le clicher du genou droit.
Question 3 : Quelle description en faites vous. Quel élément supplémentaire vous
apporte-t-il vis à vis du problème de la patiente et quelle conséquence cela peut-il avoir
sur l’évolution de sa pathologie actuelle ?
Gonarthrose modérée femoro tibiale interne
Chondrocalcinose articulaire avec le risque de poussée inflammatoire ajoutée au problème de poussée
d’arthrose et d’autres localisations
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Question 4 Dans le contexte de cette patiente, ébaucher des propositions de prise en
charge adaptées à son profil, à la sévérité de son problème et à son suivi.
Consignes hygieno diététiques (cure thermale)
massokinésithérapie
Traitement antalgique et anti inflammatoire prudent car HTA, diabète etc..
infiltration et visco suplémentation au coup par coup mais chondrocalcinose , Avis chirurgical ?
La patiente a indiscutablement tiré profit de votre prise en charge et elle arrive à
maintenir son activité grâce à vos bons soins depuis maintenant plus de deux ans. Vous
bénéficiez d’ailleurs { chacune de ses visites biannuelles de quelques kilos de légumes
de saison… Pourtant cette fois, elle vous appelle très inquiète, car elle présente un
tableau aigu douloureux avec impotence totale de la jambe droite qui a gonflé
brutalement après sa journée de travail. Son médecin évoque une phlébite mais le
doppler réalisé en urgence est revenu normal. Dans le contexte de cette patiente son MT
souhaite la mettre en décoagulation.
Question 5 Avec ce que vous connaissez de ce dossier quel va être votre avis diagnostic
et quel examen allez vous proposer pour lever l’ambiguïté. Si votre hypothèse
alternative s’avère exacte, confirmez vous la décoagulation ?
Diagnostic évoqué : rupture du kyste poplité
Examen à réaliser : echographie comparative si demandé au 2 ; Impérative ici
Pas de décoagulation car risque d’hématome des fascias
Cadre secours