Fixe.SSoins Infirmiers en gynécologie

Fixe : Soins Infirmiers
Mme Hiriart.
INTRODUCTION EN SOINS INFIRMIERS EN
GYNECOLOGIE
I/- Prise en charge d’une patiente
Ce sont des soins qui se font sous anesthésie générale, péridurale ou rachi durale à but
thérapeutique ou investigation.
Il y a d’abord un entretient d’accueil avec la patiente. On y aborde l’intégrité de la personne,
les modalités transfusionnelles, la vérification du dossier, bilan de coagulation, on explique
l’intervention à la patiente. Ce ne sont pas des choses a banaliser (surtout pour les soignants
homme).
Une préparation cutanée, psychologique (rassurer, informer, rassurer, relation de
confiance), est nécessaire selon le type d’intervention et la voie d’abord. Il faut rassurer et
informer le conjoint car la vie post opératoire peut être changée.
En ce qui concerne la préparation locale, c'est-à-dire la dépilation pré-opératoire, elle ne se
fait qu’à la tondeuse électrique. Être très vigilant à ce que la patiente ne se rase pas avec son
propre rasoir mécanique.
Vient ensuite la douche bétadinée et la mise en place de champs opératoires particuliers.
Des irrigations à la Bétadine gynécologique, peuvent être demandées en vue de certains
examens endoscopiques. Il faut également réaliser une toilette vulvaire.
II/ La cœlioscopie :
Nouvelle arme thérapeutique développée par des chirurgiens français depuis 15 ans. A ses
débuts elle était utilisée à visée diagnostique. En gynécologie elle servait à prélever des
échantillons bactériologiques. Aujourd’hui la technique est de plus en plus précise.
Cet examen permet de conserver les conditions d’asepsie maximales. Le matériel n’est pas
stérilisé mais désinfecté avec des produits hautement puissants. Tout est tracé dans le
dossier du patient.
La cœlioscopie n’est pas réservée aux chirurgiens. Des médecins endoscopiques peuvent
aussi réaliser les gestes. Grâce à cet appareillage on peut enregistrer des séquences vidéo.
La cœlioscopie est une technique d’intervention chirurgicale qui permet d’examiner tout
l’appareil génital. Cela permet un regard sur toute la sphère abdominale sous anesthésie
générale. Ce type d’intervention est de plus en plus utilisé mais n’est pas pour autant un
geste anodin car il y a effraction de la barrière cutanée et de ce fait l’hospitalisation dure de
24 à 48H. Le principe consiste en l’insufflation trans-ombilicale de CO², créant ainsi un
pneumopéritoine. On passe par la suite l’optique et la vidéo caméra, l’instrumentation par 2
ou 3 autres incisions de 2 à 3 cm. En gynécologie on utilise le trocart sus pubien, une canule
intra utérine et on place l’utérus en antéversion (position en avant).
La cœlioscopie est indiquée dans 2 cas :
A visée diagnostique : grossesse extra utérine
Thérapeutique : ligature de trompes, pose de clips, intervention sur fibromes, kystes,
Quand le chirurgien envisage une cœlioscopie, le malade doit être préparé comme pour une
laparotomie au cas où le chirurgien ait à intervenir en cas de problème.
La patiente est installée en déclive sur la table (position de Trendelenburg) pour que le gaz
reste dans la cavité abdominale et faire remonter les organes afin de mieux travailler.
Il y a insufflation du gaz, l’opération, l’évacuation du gaz et fermeture du péritoine et du
tissu cutané avec des points résorbables ou non. Si besoin, ablation des points 10 jours
après.
Ce type d’intervention est contre indiqué en cas d’insuffisance respiratoire sévère (à cause
de la position), l’insuffisance cardiaque sévère, péritonites évolutives, lors de problèmes
infectieux, les troubles de la coagulation sévères, l’obésité sévère.
Il y a 1 à 5 personnes sur 10000 qui peuvent en mourir. Il y a compression du diaphragme
avec une hypoventilation pulmonaire ce qui implique une hypercapnie. Il y a aussi une baisse
du débit cardiaque (compression de la veine cave inférieure). Enfin l’intervention présente
un risque de lésion des gros vaisseaux ou des perforations d’artères ou de viscères.
S’il y a un problème per-opératoire l’intervention se finit en laparotomie.
Préparation :
o Dossier :
Bilan coagulation
RAI, carte de groupe sanguin.
o Arrêt des anticoagulants
o Rassurer la Patiente
o Enlever les bijoux, le vernis à ongle, les prothèses dentaires
o Raser le patient avec la tondeuse
o Deux douches Bétadinées 12h et 2h avant l’intervention.
o Veiller à ce que l’ombilic soit bien bétadiné.
o Habiller le patient avec la chemise de bloc.
o A jeun strict le matin et repas léger la veille.
o Effectuer la prémédication.
o Deux trois jours avant pour certains examens, régime sans résidus.
o Pose du cathéter avant ou au bloc selon protocole de service.
Soins en post opératoire :
o Selon consignes du chirurgien
o Noter sur dossier de transmission
o Surveillance des fonctions respiratoires, cardiologies, neurologiques,
nausées,…
o Surveillance de la voie veineuse (fonctionnelle, non douloureuse, …)
o Appliquer les prescriptions médicales notamment au niveau de la douleur qui
peut être assez invalidante.
o Assoir légèrement la patiente dès le réveil et surélever les pieds légèrement
o Surveiller les constantes (hémorragie).
o Risque d’embolie gazeuse => surveillance de tachypnée, sueurs, pulsations,
angoisse, cyanose, …
o Surveillance des pansements (délimiter la tache s’ils sont souillés).
o Si saignements permanents prévenir le médecin, notamment en cas
d’hémorragies par voies basse.
o Risque infectieux, douleurs abdominales, ….
o Eduquer à la surveillance la patiente si elle reste juste 48h (température)
o Surveillance des urines.
o Pas de bains pour la patiente pendant 15 jours afin d’éviter des remontées
infectieuses.
o Ablation des points à J-8 ou J-10
o Surveillance du retour des gaz (lithium et Spasfon pour accélérer la reprise du
transit).
o Inciter la patiente à poser ses questions particulières au médecin.
o Risque thromboembolique (intervention sur petit basin)
III/- La laparotomie :
-tomie = section, coupure.
C’est l’exploration chirurgicale de l’abdomen que ce soit au niveau du péritoine ou
gynécologique, urologique, vasculaire. On passe la barrière cutanéo musculaire (section des
muscles de la sangle abdominale) d’où la nécessité d’une AG sous curare et intubation avec
VM. Les différents plans sont sectionnés et le péritoine est ouvert.
On compte 2 types de laparotomie :
- Transversale basse (Pfannenstiel) : cicatrice transversale en demi-lune. Elle peut être
petite (10 à 12 cm) ou plus étendue.
- Médiane (« fermeture éclair ») : cicatrice verticale.
C’est une grosse intervention avec de grandes conséquences mais reste obligatoire pour
certaines opérations (césarienne, hystérotomie, ….).
Préparation pré-opératoire :
o Bilan sanguin (bilan de coagulation complet, NFS plaquettes, carte de groupe
2 déterminations, RAI < 72h, bilan électrolytique, )
o Interactions avec traitements en cours (anticoagulants, anti-inflammatoires,)
o Problèmes infectieux à déterminer
ECG, Rx pulmonaire et annexes, scanner,…
Rasage au niveau de l’abdomen à la tondeuse électrique + pubis si nécessaire
Douches bétadinées (Scrub)
Vérifier la propreté de l’ombilic
Lavage des dents et ablation de toutes les prothèses
Ablation des bijoux et vernis à ongle.
Irrigation vaginales si besoin.
Préparation digestive : selon protocole de service, régime sans résidus. 24 à
48h avant l’intervention. Lavements.
o Informer, rassurer et expliquer l’intervention.
o Bien uriner avant le bloc même si le sondage est pratiqué au bloc une fois que
la patiente est endormie.
o Donner la prémédication le soir
o Chemise de bloc, charlotte, surchaussures, ….
o Prise des paramètres le matin (infection !!!!).
Per-opératoire :
o Préparation de la chambre (pieds de perfusion, rampes, ….)
o Prise en charge de la famille
Post opératoire :
o SSPI (2h minimum en fonctions stables, non douloureux)/ Réanimation
o Problème 1 : Incision au niveau de la laparotomie des différents plans : risque
infectieux => surveillance de la température en lien avec les antipyrétiques
(Perfalgan, Profénid, …), surveillance des pansements (douleur, chaleur,
rougeur, abcès de parois), réfection des pansements selon le protocole de
service, mise à l’air, surveillance de sonde vésicale, de VVP, et des pertes par
voies basses (normalement rouges dans les 1ères 24h) avec des protections
stériles et des soins d’hygiène,
o Problème 2 : risque de douleur : prévention avec PCA de morphine, acupan,
en débit basal et/ou a la demande : évaluation par le patient ET l’infirmière,
avec surveillance de la TA et des positions. Mettre la patiente en position
demi-assise afin de moins tirer sur l’abdomen et lever les pieds. Education
afin de tousser (se tenir l’abdomen lors des manipulations)
o Problème 3 : effraction vasculaire => risque hémorragique majeur. =>
surveillance de l’hémodynamique (bilan entrée sortie, pulsations, TA,
surveillance de TOUTES les sorties avec les redons, les lames, les sueurs …)
avec appréciation de la quantité et de la qualité. Surveillance de la douleur.
o Problème 4 : alitement, diminution de la mobilité, bloc sur petit bassin =>
hyper coagulation sur terrain très vascularisé => risque thromboembolique =>
surveillance des 5 signes de la phlébite, lever précoce (J-2), mise en place de
bas de contention avant le lever, traitement anticoagulant (pendant 3
semaines le plus souvent), mobilisation maximale avec stimulation.
o Problème 5 : en corrélation avec l’alitement => dépendance => aide pour tous
les gestes quotidiens et d’hygiène.
o Problème 6 : Troubles du décubitus => problèmes cutanés => surveillance de
l’état cutané, mobilisation,….
o Problème 7 : Laparotomie avec curarisation => iléus paralytique (transit
arrêté) surveillance des gaz, retour du transit,…; morphiniques =>
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ralentissement du transit => constipation. Risque de douleurs importantes
impliquant un risque d’impossibilité de s’alimenter (à jeun pendant 48h). Le
lever précoce peut être aidant, prescription de Spasfon et de Potassium.
Problème 8 : Impossibilité de s’alimenter => risque de déshydratation,
troubles électrolytiques => surveillance de l’hémodynamique, surveillance du
pli cutané, réalimentation au moment de la reprise des gaz (accompagné de
malaise, nausées, température, …) au 3ème ou 5ème jour. La réalimentation doit
être progressive, en commençant par de l’eau, puis introduction d’aliments
légers (bouillon, compotes, purée, jambon, …). Surveillance du
transit. !!!APPORT DE PROTEINES !!!.
Attention sur le plan de l’effort !
Surveillance de la cicatrice.
Attention a la reprise de la sexualité : selon avis du chirurgien. (1 mois).