cas clinique n°3 - Clinique Francheville

CAS CLINIQUE N°3
• Mme R est une patiente de 52 ans.
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Atcd chir: Hystérectomie totale
Atcd med:HTA
3 enfants,
ménopausée à 48 ans, sans THS
• Palpation par son médecin traitant d’une
induration QSI sein droit sous cutanée
DIAGNOSTIC-1
• MMG vitalis 2012 nle
• MMG mars 2013:
– nodule 15 mm quadrant supéro interne du
sein droit,
– ACR4
MASSE ACR 4
CONDUITE A TENIR ?
>> Classification ACR
DIAGNOSTIC-2
• Classification ACR:
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ACR0 : Besoin d’ex. complementaires
ACR1: Normal
ACR2 : Bénin
ACR3: Probablement bénin,VPP K <2%, surveillance
ACR4: Indeterminé, VPP 2 à 95%, biopsie
ACR5: Suspect de K, VPP>95%, chirurgie
ACR6: K avéré, surveillance sous TTT.
DIAGNOSTIC-3
• Masses avec cible échographique:
MICROBIOPSIE sous écho
DIAGNOSTIC-4
• La microbiopsie:
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Patiente en décubitus.
Anesthésie locale.
Aiguille 14 gauges, 3 a 4 prélèvements
Suivi sous contrôle echo, en temps réel.
Compression et glaçage.
Peu douloureux, bien toléré, rapide (10 min),
Petit hématome fréquent,
Résultats: une semaine.
DIAGNOSTIC-5
• Et la macrobiopsie?
– Foyers de microcalcifications ACR 4 et 5
– Pas de cible échographique
– Prélèvements sous mammographie
(10gauges)
DIAGNOSTIC-6
• Gestion du résultat histologique:
– Resultat adressé au radiologue, medecin
traitant, gynécologue.
– Si Positif, radiologue appelle le médecin et
propose une consultation au comité sein
Francheville.
– La secrétaire du comité contacte et convoque
la patiente rapidement en accord avec le
médecin.
COMITE SEIN FRANCHEVILLE
• Réunion hebdomadaire.
• Consultation gratuite, pluridisciplinaire.
• 1 radiologue, 1 oncologue, 1 chirurgien accrédité par l’ARS pour
chir du sein.
• But: SIMPLIFIER et ACCELERER la prise en charge.
• Annonce du résultat et explication du TTT.
• Patiente repart avec un courrier de synthèse pour le médecin
traitant.
• Décision finale du médecin traitant et de la patiente (lieu de prise
en charge….)
DIAGNOSTIC-7
• Biopsie:
– Carcinome canalaire infiltrant de grade 2,
– Récepteurs hormonaux positifs,
– HER 2 Neu positif
• TNM: T1N0M0
TRAITEMENT CONSERVATEUR-1
• Chirurgie:
– Conventionnel vs Oncoplastie
• Ganglion sentinelle
TRAITEMENT CONSERVATEUR-2
• Traitement conservateur :
– Conventionnel / Oncoplastie
TRAITEMENT CONSERVATEUR-3
• Oncoplastie
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Apport des techniques de chirurgie plastique
Exérese de tumeurs plus volumineuses
Marges de meilleur qualité
Résultat esthétique de meilleure qualité
• Massage quotidien du sein +++
TRAITEMENT CONSERVATEUR-4
• Ganglion sentinelle
• Enjeu : Diminution de la morbidité du curage axillaire
• Photos GS et oncoplastie
TRAITEMENT CONSERVATEUR-5
• Complications post opératoires à
distance:CAT
– Sur le sein ou le creux axillaire: idem
• Hématome ou Lymphocèle tendu ou douloureux:
– PONCTION EVACUATRICE au cabinet
• Abcès:
– DRAINAGE CHIRURGICAL en urgence
– antibiothérapie si fièvre associée
RCP POST OPERATOIRE
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Carcinome Canalaire Infiltrant
grade 2,
17mm,
marges saines de 10mm
RH+, HER+,
2GS+ et 0N/7 au curage.
• pTNM: pT1c, pN1, R0, Mx
TRAITEMENT ADJUVANT
• 1-Ganglion positif + HER2Neu + -> chimiothérapie
• 2-Traitement conservateur -> Radiothérapie
• 3-Récepteurs hormonaux positifs -> Hormonothérapie
CHIMIOTHERAPIE-1
• Bilan d’extension
– Echo hépatique, RP et scinti osseuse
– Interet du scanner pour obèse
– Aucun intérêt du TEP (JCO)
• Consensus RCA, INCA
CHIMIOTHERAPIE-2
• Gestion des effets indésirables
– Généraux : Soin de support
• Fatigue (Cami)
• Alopécie, atteinte unguéale (socio
esthéticienne)
– Digestifs :
• Nausées, vomissements (sels de platine)
• Action centrale des sétrons
CHIMIOTHERAPIE-3
• Gestion de l’aplasie fébrile
– Fièvre > 38°5 ou >38° avec frissons
• Information par PPS+++
• NFS en urgence + cs (recherche foyer)
– PNN < 1000 : Mono ATBttt (amoxycilline)
– PNN < 500 : Bi ATBttt (+quinolone)
– Hospitalisation si facteurs de gravité :
• Fièvre > 40, HypoTA, Pancytopénie
• Ancienneté : Aminoside
CHIMIOTHERAPIE-4
• Patiente HER+ : 15 % des cancers du sein
– Facteur Prédictif réponse au ttt par HERCEPTIN
– Thérapie ciblée : Ac monoclonal (ab)
– 90 % des molécules en dvpt.
• 1 an de traitement en adjuvant débuté avec la
chimiothérapie et poursuivi pendant la
radiothérapie.
RADIOTHERAPIE-1
• Objectifs :
– éviter la récidive locorégionale source d’évolution
métastatique :
• après chirurgie conservatrice
– diminution de 26 % vs 7 %
• après mastectomie curage (N+)
– diminution de 23 % vs 6%
– améliorer la survie à long terme
RADIOTHERAPIE-2
•
Technique d’irradiation de la glande mammaire
– Technique usuelle : 2 faisceaux tangentiels opposés
RADIOTHERAPIE-3
– Complications post Rx du sein
• épithélite
• pesanteur, lourdeur mammaire
• induration du sein, sensibilité des cicatrices
– Complications post Rx ganglionnaire
• dysphagie passagère
– Séquelles tardives
• fibrose cutanée
• télangiectasies
RADIOTHERAPIE-4
• HORMONOTHERAPIE:
– buts :
• rôle préventif sur la rechute locorégionale et métastatique
• limiter le risque de cancer controlatéral
– type de traitement : Anti-aromatase
– durée : 5 ans
– effets secondaires :
• bouffées de chaleur, poids, sécheresse des muqueuse,
prurit, …
• douleurs ostéo-articulaires,
• ostéoporose: ostéodensitométrie
• hypercholestérolémie : bilan lipidique
SURVEILLANCE-1
(INCA recommnadation professionnelle - Janvier 2010)
• Objectifs:
– Rechercher les complications liées au
traitement
– Rechercher la rechute curable = LOCALE
– Recherche de cancer controlatéral
SURVEILLANCE-2
(INCA recommnadation professionnelle - Janvier 2010)
• Professionnels impliqués:
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Chirurgien,
Oncologue (médical ou radiothérapeute),
Gynécologue,
Médecin traitant
SURVEILLANCE-3
(INCA recommnadation professionnelle - Janvier 2010)
• Interrogatoire et examen clinique biannuel
pendant 5 ans
• Mammographie annuelle
• (Echographie pelvienne annuelle si
Tamoxifène)
EVOLUTION METASTATIQUE-1
• A 18 mois, apparition de douleurs lombaires sans
facteur déclenchant.
• Radiographie du rachis lombaire pathologique
• Scintigraphie osseuse: fixation isolée en L3
• IRM du rachis complet:
EVOLUTION METASTATIQUE-2
Délai de prise en charge chirurgicale:
• compression neurologique : URGENCE+++
• Instabilité : différée
• Douleur : différée
• Bilan d’extension avant toute chirurgie non
urgente : IRM rachis entier + TDM
• Score de Tokuashi +++
EVOLUTION METASTATIQUE-3
Technique percutanée:
EVOLUTION METASTATIQUE-4
Place de la vertébroplastie:
• Traitement de la douleur
• Stabilité renforcée
• Simple et efficace
Contre-indication :
Lyse corticale mur postérieur : risque de fuite
Compression neurologique
EVOLUTION METASTATIQUE-5
A RETENIR:
• Seule urgence : compression médullaire
24h/24h
• Sinon prise en charge semi-urgente
(avis dans la semaine ! )
bilan d’extension obligatoire pré-thérapeutique:
IRM rachis entier, TDM TAP, Scinti os
puis RCP ++++ pour toute métastase osseuse et ou
rachidienne
EVOLUTION METASTATIQUE-6
• Anapath: meme caractéristique tumoral
• Changement de ligne d’hormonothérapie
• Surveillance rapproché
CONCLUSION
• Incidence: 1 femme sur 8
• Guérison : 85% des cancers du sein
localisés
VITALIS
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Dépistage organisé de masse.
Concerne les patientes de 50 à 74 ans.
Convocation tous les 2 ans.
Taux d’adhésion en dordogne
Radiologues agréés en première lecture.
Intérêt d’une double lecture.