Stage moto - Partenamut

Stage moto
Demande d’intervention dans les frais d’inscription à un
stage de perfectionnement moto
dans le cadre de l’Assurance Complémentaire
Données du titulaire (à remplir par l’affilié(e) ou coller une vignette )
N° d’affiliation : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nom :
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Prénom :
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Rue :
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N° : _ _ _ _ Bte : _ _
Code postal : _ _ _ _
Localité : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
A compléter par le centre de perfectionnement à la conduite d’une
moto :
La direction du centre
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certifie que Mme/Mlle/M (nom+ prénom) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
né le
_ _ / _ _ / _ _ _ _ a bien suivi le stage de maîtrise organisé à
_________
le _ _ / _ _ / _ _ _ _ .
La somme de _ _ _ _ , _ _ EUR a été perçue.
Veuillez joindre une copie du diplôme remis par le centre.
Cachet du centre :
Date :
Signature du responsable du club :
L’intervention est octroyée une fois par vie, à tout bénéficiaire âgé de minimum 16 ans
ayant obtenu le diplôme délivré par l’organisateur du stage.
Une copie du diplôme remis par le centre doit être joint à cette demande.
Pour bénéficier de l’intervention, l’affilié(e) doit être en règle de cotisations en Assurance
Complémentaire depuis au moins 6 mois.
Ce document est relatif aux conditions statutaires de l’Assurance Complémentaire valables
à partir du 01/01/2007.
527MA065F2
Partenamut
Mutualité libre
Siège Social :
Bld Anspach, 1 - 1000 Bruxelles
N° entreprise : 0411.776.579