Inscription - Rallye Moto Gendarmerie EDSR 34
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Inscription - Rallye Moto Gendarmerie EDSR 34
RALLYE MOTO GENDARMERIE 2017 BULLETIN D’INSCRIPTION Nom et prénom : ______________________________________________ Date et lieu de naissance : __________________________________________ Adresse (complète) ________________________________________________ Code postal …___________ Ville :_____________________________________ Téléphone : _________________E-mail: _________________________________ Moto club : __________________________________________________________ PASSAGER Nom et prénom : _______________________________________________________ Date et lieu de naissance :________________________________________________ Adresse : (si différente du pilote) ___________________________________________ VEHICULE Marque : _______________ Type :__________Cylindrée: _______cm3 Immatriculation : __________________________________________ ASSURANCE Compagnie :__________________N° Police : _____________________ PERMIS DE CONDUIRE : N°: ___________________________Délivré le : _____________________ Préfecture de :____________________Catégorie : « _____» FRAIS DE PARTICIPATION Conducteur :……x 20 € =…………….. Chèque libellé à l’ordre de: Passager :……….x 20 € =…………..… CSAG 34 TOTAL : = ……………€. Adresse : EDSR, 359 rue de font-couverte, 34056 MONTPELLIER CEDEX 1 Téléphone : 04.99.53.59.16 ou 17 – Fax : 04.99.53.59.20 J’accepte les conditions stipulées dans le règlement du rallye moto GENDARMERIE 2017 et je joins l'attestation de mon assureur demandée dans l'article 13 Signature du candidat : Date de clôture des inscriptions le 08 mai 2017 (limité aux 150 premiers inscrits), toute inscription parvenant au delà sera refusée.