Avantages Partenamut - Demande d`intervention

Avantages Partenamut - Demande d'intervention
STAGES ET CAMPS
COORDONNEES DU CLIENT (écrire en majuscule ou coller une vignette d'identification)
N° de registre national:
N° d'affiliation:
apposer ici une vignette de la mutualité
Nom:
Prénom:
Rue:
Code Postal:
Localité:
A COMPLETER PAR L'INSTITUTION ORGANISATRICE
La direction de
certifie que l'enfant (nom + prénom), dont les coordonnées sont reprises ci-dessus, a fréquenté (*):
Partenamut - N° entreprise 0411.815.280 (loi du 6 août 1990)
le camp de jeunesse,
du
au
les classes de neige/mer/forêt, du
au
le stage sportif ou culturel,
du
au
le voyage scolaire,
du
au
Bénéficiaire reconnu handicapé:
Une somme de
OUI
€
Cachet de l'institution:
NON
a été perçue.
Date:
Signature du responsable de l'institution
L'intervention est octroyée à tout affilié, jusque 18 ans inclus, pendant sa scolarité, à raison d'un max. de 100 € par année
civile (10 €/jour - max. 10 jours/an).
Pour les affiliés handicapés bénéficiant d'allocations familiales majorées, ce maximum est porté à 250 € par année civile
(max. 12,50 €/jour - max. 20 jours/an).
Pour bénéficier de l'intervention, l'affilié(e) doit être en règle de cotisations aux avantages Partenamut le premier jour du
séjour.
Ce document est relatif aux conditions statutaires de l'assurance complémentaire valables à partir du 01/01/2015.
(*) cocher la case correspondante
GT06411D0000000623666700
*GT06411D0000000623666700*
Partenamut - Boulevard Louis Mettewie 74/76 - 1080 Bruxelles
02-44 44 111 - www.partenamut.be