Inscription à la journée « Kids » des 22/23

Inscription à la journée « Kids »
des 22/23 octobre 2016
(À remplir en lettres MAJUSCULES)
Je soussigné :
Nom :………………………………………………………..Prénom : ……………………………………………………………….
Ville :………………………………………………………..
Tél :…………………………………………………………Email (Obligatoire) :………………………………………………
Agissant en tant que représentant légal de :
Nom :……………………………………………………….Prénom :…………………………………………………………………..
Age :………………………………………………………....Taille :……………………………………………………………………..
Inscrit mon enfant mineur au stage de formation moto et sécurité routière se déroulant le
Initiation 1/2j: 40 €
Perfectionnement (2H): 60 €
Perfectionnement (3H): 80 €
Samedi 22/10 : 9h-12h
Samedi 22/10 : 14h-17h
Dimanche 23/10 : 9h-12h
Dimanche 23/10 : 14h-17h
La prestation inclus la mise à disposition de la moto et de l’équipement de sécurité pilote (casque, combinaison,
gants,..)
L’inscription sera prise en compte dès réception du chèque, à adresser au :
Moto Club Pau Arnos – 1 chemin du circuit – 64370 ARNOS
Pour tout renseignement merci de nous contacter au 05.59.77.18.70 ou par mail à [email protected]
Fait à :
Le :
SIGNATURE précédée de la mention manuscrite
« Lu et Approuvé »
K.D.M 9, rue rouget de lisle - 33700 MERIGNAC - n°siret : 18777919100039 ape9319Z