INSCRIPTION au MOTO CLUB LES ZYGOMOTARDS

INSCRIPTION au MOTO CLUB LES ZYGOMOTARDS
Une inscription par personne
A compléter, signer précédé de la mention « lu et approuvé » et à
renvoyer au Siège de l’Association avec votre cotisation.
MOTO CLUB LES ZYGOMOTARDS
Centre culturel vie associative
234 cours Emile Zola
69100 Villeurbanne
Saison 2015
Votre inscription est soumise à parrainage ou après rencontre des Membres du Bureau.
NOM : *______________________
Prénom : *_____________________
Date de naissance :* ___________
Pseudo :* _____________________
Emploi :_________________________
Moto :* ______________________
En équipage avec(Pseudo) : ______________________ Accepte Passagère* : Oui Non
Date d’obtention permis A *:____________ Années récentes de pratique * : ____________
Adresse :* __________________________________________________________________
Cp :* ___________
Ville* _____________________________________________
Tél fixe : ______________________
Tel Mobile* : ______________________
J’accepte que les autres membres aient accès à mes coordonnées (trombinoscope)* : Oui Non
Adresse email* : _____________________________________________________________
Groupe sanguin* : __________
Tee-shirt taille /Nbre : ________________
Personnes à prévenir en cas d’urgence :
Nom : *________________ Prénom :* ______________ Tél * _______________
Nom : ________________ Prénom : _______________ Tél _______________
J’accepte éventuellement de voir mon visage sur toute photo, affiche, et d’une manière
générale, sur tous les supports visuels destinés à promouvoir ou raconter la vie du Moto
Club Les Zygomotards.* Oui Non
J’accepte sans réserve l’intégralité des termes de la charte qui m’a été remise.*
Je règle ce jour ma cotisation pour la saison 2014 :
30€
avec un tee-shirt
Pilote + 40€
avec un tee-shirt
Pilote
Duo (pilote+ et passagère) 60€ avec tee-shirts
Passagère solo
30€ avec tee-shirt
Lu et approuvé, date et signature :
*Sont obligatoires