consentement pour l`échange de renseignements

Sensibilite : haute
CONSENTEMENT POUR L'ÉCHANGE DE RENSEIGNEMENTS
Par la présente, je __________________________________donne mon consentement à Mains nom du client/parent/tuteur
LeRéseaudaideauxfamilles.ca de divulguer ou de demander à
________________________________
nom de l'organisme/professionnel
des renseignements au sujet de ____________________________________.
nom du client/parent/tuteur
Les renseignements qui seront divulgués seront composés de:
1.
2.
3.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
dans le but de :
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Ce consentement sera en vigueur à partir de cette date jusqu'à ce que l'objectif pour lequel ces
renseignements ont été divulgués sera atteint..
Signature - Individu
Signature – Mandataire ou tuteur
Signature du témoin
EN DATE DU _____________DU _____________________20________
JOUR
MOIS
ANNÉE
1
Sensibilite : haute
Instructions pour remplir le formulaire "Consentement pour l'échange de renseignements"
1.
L'autorisation doit être donnée par écrit et doit contenir la signature de la personne ou des personnes
touchée(s) par les renseignements ou de son représentant personnel ou de son tuteur, ainsi que la
signature d'un témoin. Une personne peut être témoin de plus d'une signature.
2.
Le fournisseur de services peut agir à titre de témoin.
3.
Tout individu est réputé être apte à prendre une décision et à donner son consentement à moins qu'une
évaluation de sa capacité en détermine différemment.
4.
Les principes directeurs suivants peuvent être utiles:
a)
Les personnes de plus de 16 ans peuvent être présumées capables d'autoriser la divulgation de
renseignements confidentiels à leur sujet, à moins qu'il existe des motifs raisonnables pour
questionner cette présomption;
b) En ce qui concerne la divulgation de renseignements confidentiels sur des personnes de moins
de 16 ans, il faut obtenir l'autorisation d'un conjoint ayant la garde ou du tuteur légal (sauf
dans les cas expliqués ci-dessous);
c) Les enfants qui ont 12 ans ou plus qui reçoivent des services en vertu de l'article 28 de Mains
– LeRéseaudaideauxfamilles.ca (c.-à-d. sans le consentement parental) doivent autoriser la
divulgation de renseignements confidentiels à leur égard, lesquels ont été obtenus pendant la
fourniture de services en vertu de cet article.
d) Les renseignements confidentiels sur des enfants de moins de 16 ans qui contestent la
divulgation de renseignements confidentiels et qui sont jugés aptes à prendre cette décision ne
doivent pas être divulgués;
e) Les enfants de moins de 16 ans qui demandent, de leur propre gré, la divulgation de
renseignements confidentiels à leur sujet peuvent autoriser une telle divulgation s'ils sont
jugés aptes à le faire.
5.
Il faut obtenir l'autorisation de toutes les personnes compétentes qui ont actuellement 16 ans ou plus
avant de divulguer leurs renseignements confidentiels, peu importe leur âge au moment de la
fourniture de services ou leur relation avec le client.
6.
Seulement les renseignements provenant de Mains – LeRéseaudaideauxfamilles.ca ou d'un soustraitant au nom de Mains – LeRéseaudaideauxfamilles.ca (ex: notes d'une consultation
télépsychiatrique) seront divulgués. Avant de divulguer des évaluations psychologiques, il faut obtenir
la permission d'un membre de l'équipe de psychologie. Des renseignements d'autres organismes ou
fournisseurs de services doivent provenir directement de ces organismes.
7.
Des renseignements qui font référence à une tierce partie ne peuvent pas être divulgués sans avoir
obtenu la permission de cette tierce partie. Toute information relative à une tierce partie sera retirée du
matériel demandé si la permission de cette tierce partie n'a pas été accordée.
8.
La fait d'avoir une autorisation pour divulguer des renseignements confidentiels n'empêche pas la
dissimulation d'information qui seraient aptes à causer un préjudice sérieux envers le traitement ou le
rétablissement du client ou des dommages physiques ou émotionnels à une autre personne. L'absence
d'une autorisation n'empêche pas la divulgation de renseignements dont le but est de rapporter qu'un
enfant a ou pourrait avoir un besoin de protection.
9.
Veuillez indiquer le plus précisément possible, le but de la divulgation (ex: planification d'un
traitement, évaluation, coordination de services) et la nature des renseignements confidentiels à
divulguer. (ex: toute précision pertinente, information d'approche seulement, rapport d'évaluation
psychologique, sommaire des services).
Z:\FORMS\CLINICAL\CONSENTEMENT POUR L'ECHANGE DE RENSEIGNEMENTS.doc
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