CONSENTEMENT POUR UNE ETUDE GENETIQUE DANS UN BUT

CONSENTEMENT POUR UNE
ETUDE GENETIQUE DANS UN
BUT DIAGNOSTIC
NOM
Codification :
E_0262
Version :
Date
d’application :
Pages :
1
23/06/2014
1/1
Prénom(s)
Je soussigné(e),
Date de naissance
En cas d'enfant mineur ou d'adulte sous tutelle, préciser
(Père, Mère, Tuteur de : ………………………………………………………………………………)
après avoir reçu les informations du Docteur………………………………………………..……………………
sur la(es) maladie(s) (compléter)…………………………………………………………………………………..
accepte que, conformément aux articles 1131-4 et 1131-5 du 4 avril 2008, soit réalisée une (des) recherche(s)
génétique(s) à visée diagnostique par méthode(s) de : (rayer mentions inutiles)
biologie moléculaire – examens génétiques multiples éventuellement
cytogénétique conventionnelle ou moléculaire
Et reconnais avoir été informé :
de la recommandation légale de transmission à ma famille de résultats génétiques qui leur
seraient utile. (loi de 2011)
que le résultat me serait rendu en consultation par le prescripteur, ou en cas d'impossibilité
par
un autre médecin désigné par courrier.
Je consens au recueil, à la saisie et au traitement des données contenues dans mon dossier médical par des
personnes tenues au secret professionnel. Les données qui me concernent resteront strictement confidentielles. Je
n'en autorise la consultation qu'aux personnes qui collaborent à l'analyse. Je pourrais à tout moment demander à
être retiré de l'analyse et à cette fin les données concernant mon dossier devront être détruites.
Conformément à la loi informatique et libertés, je peux exercer mon droit d'accès aux données qui me concernent
par l'intermédiaire d'un médecin de mon choix.
Fait à VANNES le
SIGNATURE(s) (parents/tuteur : ou les deux parents
ATTESTATION DE CONSULTATION
Je soussigné Docteur ……………………………………..
Certifie avoir vu ce jour en consultation,
Nom
Prénom(s)
DDN
Et avoir apporté les informations définies selon l'article R145-15-5 du décret N°2000-570 du 23 juin 2000 et avoir
recueilli le consentement éclairé dans les conditions prévues à l'article R145-15-4
Fait à VANNES le
Original archivé dans le dossier, copie au(x) laboratoire(s)
SIGNATURE(s) et CACHET